頸椎管內自發性硬膜外血腫手術時機選擇的初步研究

劉偉強 徐兆萬 王炳武 隋國俠 倫登興

山東省濰坊市人民醫院脊柱外科，山東濰坊 261041

急性頸椎管內自發性硬膜外血腫（acute spontaneous cervical epidural hematomas，ASCEH）臨床非常少見，發病率在普通人群中僅占1/1百萬[1]。ASCEH起病隱匿，常急性發作，多在靜息狀態下或輕微活動中發病，進而在數小時或數天內逐漸出現病變部位以下感覺、運動功能障礙和大小便失禁等[1]，臨床上常因誤診而延誤治療的最佳時間，導致的永久性神經功能損傷或甚至死亡[2]，因此選擇合適手術時機對患者術后可能具有很大的影響。

目前ASCEH的治療時機的選擇存在很大分歧。Gundag等[3]認為應用低分子肝素鈉治療椎管內急性硬膜外血腫很有效，推薦ASCEH應該保守治療。Liao等[4]認為ASCEH的應該行急診手術減壓，及時去除血腫有利于神經的恢復。Grollmus等[5]推薦ASCEH的手術時機應該控制在傷后8 h以內，才能獲得良好的預后效果。Alexiadou等[6]認為手術時機應該選擇發病后12 h以內。而Mcquarrie等[7]認為36 h內進行脊髓硬膜外血腫手術減壓是非常重要的。

由此看見，關于ASCEH的最佳治療時機并沒有統一的意見，主要是因為該病發病率較低，文獻多以個案的形式報道，尤其是單純的頸椎硬膜外血腫，難以收集很多的病例用于分析手術時機。所以本研究的目的是結合7例患者及文獻報道總結ASCEH患者的最佳手術時機，評價脊髓損傷程度及手術時機對其預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2011年9月，共收治頸椎自發性硬膜外血腫患者7例。男5例，女2例；年齡35～63歲，平均（50.2±3.4）歲；發病節段單節段1例，2個節段3例，3個節段3例。1例采用半椎板切除減壓血腫清除，6例單開門椎體擴大成形，血腫清除術。發病至入院手術時間6 h～9 d。7例患者均表現為突發性的頸、肩、胸、背疼痛，數分鐘到數小時內出現肢體運動、感覺障礙，其中5例尿潴留。入院后MRI檢查顯示所有血腫均位于頸髓背側，其中6例單側（2例位于左側，4例位于右側），1例全腹側。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：所有患者均在靜息或輕微活動后發病。本組2例患者有高血壓病史，1例患者有脂肪肝病史，余均否認患有其他疾病。排除標準：對于因手術、創傷等明顯原因的疾病排除外。

1.3 治療方法

全麻下取俯臥位，采用正中切口，根據術前MRI的顯示血腫的位置，采用不同術式椎管減壓，血腫清除術。術中可見7例均為暗紅色血凝塊，切除血腫后，未見明顯的出血點，術中手術視野清晰。術后病理未發現明顯的血管畸形。

1.4 術后處理及隨訪

術后給予抗感染，營養神經等治療，常規帶頸托3個月。隨訪時間：出院前、術后3個月及術后5個月各評估1次。每次復查均采用JOA進行評分。改善指數=（治療后評分-治療前評分）/（17-治療前評分）×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

所有患者均按照術后3個月和5個月獲得隨訪。其中1例術前藥物治療有明顯改善，手術后癥狀進一步明顯減輕。術后沒有出現新的并發癥。術前JOA評分平均為（3.29±3.15）分，術后5個月JOA評分平均為（13.0±5.54）分，平均改善指數為（78.54±28.93）% 。

2.2 術后功能恢復情況與術前損傷程度有關

在3個隨訪時間內，不完全脊髓損傷組和完全性脊髓損傷組的術前與術后的改善率均存在差異（P＜0.05）。但是，術后15 d及3個月時，兩組改善率差異無統計學意義（t=0.427，P＞0.05；t=1.287，P＞0.05）；而在術后5個月隨訪時，不完全損傷組的脊髓功能恢復率明顯好于完全損傷組（t=2.605 9，P＜0.05）。見表1。

2.3 手術時間與脊髓功能恢復的相關性

對于ASCEH患者，越早采取手術，其術后功能恢復越好。但是通過統計學分析可以看出，手術時機與脊髓的改善率差異并無統計學意義，主要原因可能是病例數太少。見表2。

典型病例：女，56歲，以突發頸背部疼痛為首發癥狀，3 h后出現肢體活動不靈，進而迅速發展至全身活動障礙。患者否認有任何外傷史，沒有服用抗血小板和抗凝藥的記錄，癥狀明顯加重后迅速轉至筆者所在醫院就診。入院查體，患者神智清楚，生命體征穩定，四肢肌力0級，肌張力增高，肢體淺感覺明顯障礙。MRI提示C2～4硬膜外有等T1、長T2的信號，病變位于脊髓后方，占位明顯（圖1、2）。發病6 h后急診行椎管探查+血腫清除，術中沒有發現明顯的血管性病變，手術順利，術后4周患者肌力4級。

圖1 T1加權像

表1 不同隨訪時間的JOA評分及改善率

表2 發病到手術時間和改善指數之間的關系

圖2 T2加權像

3 討論

頸椎管內自發性硬膜外血腫的發病機制及病因并不明確，可能由多個因素引起。多數研究者認為高血壓、抗凝及抗血小板藥物、腹內壓或胸內壓過高、血管畸形、椎間盤脫出、椎管腫瘤等可能導致本病的發生[6-10]。此外，有40%患者并沒有明顯原因或誘因[8]。本組病例有2例高血壓病史，1例凝血機制障礙，但與ASCEH的發生是否相關，仍然需要進一步的研究。盡管ASCEH臨床少見，一旦發生就會出現嚴重后果[8-9]，因此早期診斷、早期治療尤為關鍵。MRI和動脈造影確診ASCEH的有效方法，臨床上以MRI為首選，但應考慮的不同時期的血腫，其信號可能有所不同，通常情況下，急性期的出血在MRI的T1加權像上表現為等或稍高或混雜的信號，在T2加權像上表現為高信號影。

3.1 術前神經損傷情況與術后功能的恢復

影響ASCEH術后功能恢復的因素并不是很明確，一些作者認為術前神經損傷的嚴重程度能夠預測患者術后神經功能恢復情況[10-11]。Domenicucci等[9]指出術前神經狀況是患者術后重要預測因素。Foo等[12]認為對于完全性神經損傷的患者，其術后神經功能僅恢復45.3%；而對于不完全性神經損傷的患者，其術后功能可以恢復至95%。Shin等[8]等發現57.1%的不完全性損傷患者的神經狀況能夠恢復至正常；而無一例完全性神經損傷患者能夠恢復至正常，兩組間的術后JOA評分結果差異明顯。在本組病例中，筆者比較了完全性神經損傷和不完全性神經損傷的術后JOA評分，發現術后即刻、術后3個月的JOA評分差異無統計學意義，而在術后5個月隨訪時發現不完全性損傷的術后功能明顯優于完全性損傷者。因此，結合文獻報道，筆者認為脊髓損傷的嚴重程度可能影響患者的術后療效。臨床醫生應在患者的神經癥狀進一步惡化之前，盡量完成血腫清除術。

3.2 手術時機與術后功能的恢復

研究發現手術時機與術后神經功能恢復情況成反比，即手術時間越早，其術后功能越好[8]。Domenicucci等[9]認為，對于神經癥狀進行性加重的患者應該早期行手術減壓，血腫清除術，為神經恢復創造有利條件。Shin等[8]對14例脊柱硬膜外血腫的手術時機進行分析，發現24 h以內進行手術組（8例），其術后JOA改善率為80.7%；而超過24 h手術組（6例），其改善率僅為46.7%。兩組之間差異明顯（P＜0.05）。作者建議對于不完全損傷的患者，應該盡量選擇在傷后12 h內進行手術；而對于完全損傷的患者，應該在24 h內手術，效果更好。Groen等[13]認為對于完全性感覺丟失的患者，應選擇術后36 h手術；而對于不完全是神經損傷的患者，應該選擇48 h內手術。本研究發現＜12 h和≥12 h的術后神經功能改善率分別為（80.8±24.5）%和（44.4±35.6）%；而對于＜24 h和≥24 h的術后神經功能改善率分別為（85.3±22.4）%和（69.4±39.4）%。

本研究主要缺陷是例數太少，主要因為該病的發病率太低，無法收集大量的病例，但可以從數據得到一些預后因素的啟示，也可以為今后的多中心研究提供數據支持。

綜上所述，筆者認為對于神經功能進行性減退的患者應該早期進行減壓手術，應該盡量在傷后12 h內完成手術，而且越早越好。而對于神經已經完全受損的患者，應該盡量在24 h內手術。對于一些神經癥狀輕，而未出現神經惡化指征者，可以適當采用保守治療，但應該隨時觀察病情，一旦出現惡化的情況，應該早期手術治療。

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