聯(lián)合用藥療法治療胃潰瘍幽門(mén)螺旋桿菌感染療效分析

黃凱偉

胃潰瘍是消化內(nèi)科常見(jiàn)病癥，自1983年幽門(mén)螺旋桿菌(H.pylori)從胃黏膜中被分離出后，對(duì)于H.pylori與相關(guān)疾病的研究越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外廣泛的關(guān)注;而H.pylori對(duì)臨床療效和復(fù)發(fā)率的影響明顯，目前的治療方案多具有反復(fù)性，影響患者生活質(zhì)量、導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療支出加重，給個(gè)人、家庭以及社會(huì)發(fā)展帶來(lái)了沉重影響。因此，在臨床治療中，選擇臨床效果高，可顯著減少?gòu)?fù)發(fā)率的治療方案，對(duì)于降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2011年8月收治的胃潰瘍合并H.pylori檢測(cè)陽(yáng)性患者150例，男87例，女63例;年齡(44±10)歲。所有患者均經(jīng)胃鏡室電子胃鏡檢查證實(shí)胃潰瘍，在胃鏡檢查時(shí)于距幽門(mén)2～3 cm處取胃黏膜1塊，經(jīng)快速尿素酶實(shí)驗(yàn)檢查均為H.pylori陽(yáng)性，近15 d未服用抗?jié)兒涂股亍Ｋ谢颊呔鶡o(wú)胃癌，合并穿孔、出血、幽門(mén)梗阻，心肝腎和造血系統(tǒng)重大疾病，胃泌素瘤引起潰瘍以及妊娠及哺乳患者。隨機(jī)分為A組和B組，每組75例。2組一般資料比較差異有均衡性。

1.2 治療方法 A組:奧美拉唑20 mg+克拉霉素250 mg+阿莫西林1 000 mg，2次/d。B組:奧美拉唑20 mg+克拉霉素250 mg+甲硝唑400 mg，2次/d，2組療程均為7 d。治療期間及治療結(jié)束后，均給予相關(guān)的健康指導(dǎo)，進(jìn)行相關(guān)的生活調(diào)理，包括飲食、休息、運(yùn)動(dòng)和情緒調(diào)整等。

1.3 觀察項(xiàng)目 (1)療效判定［1］:顯效:臨床癥狀(如腹痛、腹脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、納差等)以及潰瘍面完全或基本消失，局部可有輕度充血，但無(wú)明顯水腫;有效:臨床癥狀有不同程度的改善，潰瘍面縮小50%以上，仍有明顯炎癥。無(wú)效:臨床癥狀無(wú)明顯改善，潰瘍面縮小不足50%。顯效+有效=總有效。(2)停藥4周后行14C呼氣試驗(yàn)檢查或者復(fù)查胃鏡，統(tǒng)計(jì)H.pylori陽(yáng)性率。(3)停藥6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)胃潰瘍復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者總有效、H.pylori陽(yáng)性和6個(gè)月復(fù)發(fā)比較 A組的顯效率和總有效高于B組，有效率和無(wú)效率低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A組的H.pylori陽(yáng)性率和6個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于B組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者總有效、H.pylori陽(yáng)性和6個(gè)月復(fù)發(fā)比較n=75，例(%)

2.2 不良反應(yīng)比較 治療期間，2組均未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

H.pylori是人類(lèi)作為唯一宿主的最常見(jiàn)慢性感染性疾病的病原體之一，是一種有鞭毛呈螺旋狀的革蘭陰性菌，在體內(nèi)主要生活在胃黏膜深層與上皮細(xì)胞緊密接觸。H.pylori可以通過(guò)誘發(fā)炎癥、調(diào)節(jié)癌基因和抑癌基因的表達(dá)、誘導(dǎo)黏膜上皮增殖和凋亡異常及其代謝產(chǎn)物包括一些酶類(lèi)、毒素和蛋白直接損害黏膜引發(fā)疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，H.pylori感染與胃潰瘍、胃炎和某些十二指腸疾病有著密切的關(guān)系［2］。盡管大多數(shù)感染者平時(shí)無(wú)任何癥狀，但約有30%的感染者發(fā)展為慢性胃炎，10% ～20%的患者可發(fā)展為消化性潰瘍(胃潰瘍和十二指腸潰瘍)，還有一部分感染者可在慢性活動(dòng)性胃炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)胃黏膜萎縮和腸上皮化生，少數(shù)人還可發(fā)展為胃癌［3］。80%以上的胃潰瘍患者和95% ～100%的十二指腸潰瘍患者都檢出H.pylori陽(yáng)性。而且與非潰瘍性消化不良、MALT淋巴瘤和胃癌有重要關(guān)系［4］。

隨著對(duì)H.pylori研究的深入、各種檢測(cè)方法的普及以及多種指南的形成，人們對(duì)H.pylori的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，H.pylori的清除與潰瘍病患者癥狀緩解，潰瘍的愈合和復(fù)發(fā)率的降低有密切的關(guān)系。單一藥物治療復(fù)發(fā)率較高，在以往的治療消化性潰瘍方面，一般是從抗攻擊因子(胃酸、胃蛋白酶等)和黏膜的防御保護(hù)方面著手，臨床證明單用攻擊因子抑制劑，如應(yīng)用H受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療消化性潰瘍4～8周后，大多數(shù)潰瘍愈合，但停藥后潰瘍年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～80%。如給予H受體拮抗劑維持療法，年復(fù)發(fā)率仍達(dá)25%［5］。采取聯(lián)合用藥的方法，可以提高H.pylori的清除率，以及慢性胃炎消化性潰瘍的治愈率，加速潰瘍愈合、降低胃腺癌發(fā)生率、延緩MALT淋巴瘤的進(jìn)程，減少?gòu)?fù)發(fā)率并降低胃癌的發(fā)病率［6］。在成功根除H.pylori后，年復(fù)發(fā)率大幅下降。且H.pylori被徹底根除后，一般不需要維持治療。

目前根除H.pylori感染的方案雖然較多，包括二聯(lián)療法、鉍劑三聯(lián)療法、PPI三聯(lián)療法及四聯(lián)療法等，但隨著近年來(lái)抗菌藥物的濫用，耐藥菌株的不斷的出現(xiàn)，H.pylori根除率日趨下降，影響了 H.pylori根治的療效［7］。H.pylori的根除方案大體可分為以膠體秘劑為基礎(chǔ)和以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的兩大類(lèi)方案。本次研究采用第一類(lèi)方案，奧美拉唑是一種能夠有效地抑制胃酸的分泌的質(zhì)子泵抑制劑可選擇性性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，抑制處于胃壁細(xì)胞頂端膜構(gòu)成的分泌性微管和胞漿內(nèi)的管狀泡上的ATP酶的活性，從而有效地抑制胃酸的分泌，起效迅速，抑酸能力強(qiáng)大，有強(qiáng)而持久的抑制基礎(chǔ)。奧美拉唑不僅能抑制不受膽堿或H2受體阻斷劑影響的部分基礎(chǔ)胃酸分泌以及二丁基環(huán)腺苷酸刺激引起的胃酸分泌，而且還能非競(jìng)爭(zhēng)性抑制促組胺、胃液素、膽堿及食物、刺激迷走神經(jīng)等引起的胃酸分泌，而且對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的刺激小，安全性高。克拉霉素是紅霉素的衍生物，屬14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。抗菌譜與紅霉素、羅紅霉素等相同，但在體內(nèi)對(duì)部分細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌等抗菌活性比紅霉素強(qiáng)。對(duì)胃酸穩(wěn)定，口服吸收好。

A組采用的阿莫西林，是一種最常用的青霉素類(lèi)廣譜β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，在酸性條件下穩(wěn)定，口服吸收良好。其穿透細(xì)胞壁的能力強(qiáng)，殺菌作用強(qiáng)而廣泛，口服后藥物分子中的內(nèi)酰胺基迅速水解生成中間產(chǎn)物，與菌體內(nèi)的轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，菌體合成細(xì)胞壁的途徑被切斷，導(dǎo)致菌體細(xì)胞壁損失，水份不斷滲透而破裂溶解死亡。阿莫西林在臨床上應(yīng)用廣泛，在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)是臨床一線藥物，但隨著其長(zhǎng)時(shí)間廣泛的使用，其效果呈不斷下降趨勢(shì)。B組采用的甲硝唑?yàn)橄趸溥蜓苌铮咕V廣，在酸性條件下穩(wěn)定，對(duì)于脆弱類(lèi)桿菌和其他類(lèi)桿菌屬有強(qiáng)大的抑菌作用。藥物分子的硝基還原成一種細(xì)胞毒，可對(duì)缺氧情況下生長(zhǎng)的細(xì)胞和厭氧微生物起殺滅作用，其在人體中還原時(shí)生成的代謝物，也具有抗厭氧菌作用，通過(guò)破壞硝基還原酶的合成，感染細(xì)菌的DNA代的合成，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。甲硝唑在臨床應(yīng)用范圍較寬，但作為H.pylori治療藥物，在臨床應(yīng)用的時(shí)間并不長(zhǎng)，因此殺菌效果相對(duì)較好。

A組效果比B組要好，但A組1個(gè)月后依然有4.0%的H.pylori陽(yáng)性率，6個(gè)月后還有6.7%的患者復(fù)發(fā)，提示A組方案并不能完全根除H.pylori。我們分析，復(fù)發(fā)患者可能是在治療期間，H.pylori大部分被殺滅，少部分通過(guò)休眠或變異等方式得以潛伏下來(lái)，在停藥后重新開(kāi)始繁殖，這也提示了H.pylori的頑固性和治療的艱巨性。相對(duì)來(lái)說(shuō)，認(rèn)為A組治療效果更好，但還需要進(jìn)行進(jìn)一步的試驗(yàn)和研究。

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