阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的口腔治療

許云海 趙曉軍 張鵬飛

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指在睡眠過程中由于上氣道狹窄造成周期性呼吸減弱或停止的一種常見呼吸調節障礙疾病。人們逐漸意識到它是腦血管意外、心肌梗死、高血壓病的危險因素［1］。有研究認為OSAHS與心血管疾病關系密切，是臨床上猝死的常見原因之一［2］。患者可出現睡眠結構紊亂，導致疲乏及記憶力減退、白天嗜睡、智力低下及性格改變等癥狀。多導睡眠監測(polysomnog-raphy，PSG)被認為是診斷OSAHS的“金標準”。目前常用的治療方法為手術類如耳鼻喉的懸雍垂腭咽成形術(UPPP)、內科治療如持續氣道正壓通氣裝置(CPAP)等、口腔治療如口腔矯治器、中醫治療如針灸理療等，幾種方式治療各有特點。我科經PSG證實為OSAHS患者80例，設計制作口腔矯治器效果滿意，但也發現一些問題，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省胸科醫院和石家莊市第二醫院2006年5月至2010年5月經多導睡眠呼吸監測提示每夜7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發作在30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(AHI)≥5次/h檢查診斷為OSAHS，同時經耳鼻喉排除上氣道內占位病變以及全身系統性疾病患者80例。

1.2 方法 給患者取模型、制作咬合記錄、制作口腔矯治器、佩戴調試。在治療前、治療后以及治療后6個月分別做PSG、AHI、檢查最低動脈血氧飽和度(LSaO2)，鼾聲指數。睡眠呼吸暫停的睡眠呼吸暫停生活質量指數(SAQLI)專用量表對患者SAQLI的日常活動、社會活動、情感及癥狀4個方面按量表要求進行評分。

1.3 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 患者佩戴后鼾聲減小、主觀癥狀改善78例。隨訪6個月，PSG監測AHI:0～47.5次/h，平均7.43次/h。按OSAHS診療指南［3］:治愈 46 例(57.5%)，有效(包括顯效)18例(22.5%)，無效16 例(20.0%)，總有效率80.0%。

2.2 治療前、后和治療后6個月AHI、LSaO2和鼾聲指數比較與治療前比較，治療后和治療后6個月的AHI、LSaO2和鼾聲指數差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前、后和治療后6個月AHI、LSaO2和鼾聲指數比較n=80，±s

表1 治療前、后和治療后6個月AHI、LSaO2和鼾聲指數比較n=80，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

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2.3 治療前及治療后6個月SAQLI評分比較 與治療前比較，治療后及治療后6個月的SAQLI評分差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前、后及治療后6個月SAQLI評分 n=80，分，±s

表2 治療前、后及治療后6個月SAQLI評分 n=80，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

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3 討論

患者的創傷小易于被接受下頜前伸口腔矯治器對于治療輕、中度OSAHS有效［4］。下頜位置的確定是治療OSAHS成功的重要因素之一，受到國內外臨床醫學家的普遍重視［5］，發現口腔矯治器治療OSAHS是簡單、安全、有效的，對患者的創傷小，舒適程度高，易于被接受。患者佩戴矯治器可能會有牙周和顳下頜關節的不適。矯治器作為一種風險很小和低成本且簡單易用的技術，能很大限度地提高患者的生活質量，對于OS-AHS治療作用明顯。

對某些患者如前顱底短、下頜平面陡、覆蓋大、上面高與下面高的比值小、上頜磨牙過萌，口腔矯治器的療效受到限制［6］。口腔內余留牙齒數目、以及其的健康程度、有無明顯的牙周疾病;是否有顳下頜關節疾病的OSAHS患者［7］，都對矯治器的固位有重要的影響。這就使部分患者由于矯治器的脫位或顳下頜關節不適而影響療效。本試驗中有16例患者沒有改善，其中2例因為牙周病使矯治器固位不良而失敗。剩下14例均為相對較重的患者，而這是由于上氣道通路未能有效打開的原因。中重度患者的治療還是要以手術和呼吸機治療為主。對體重指數較小的年輕患者療效尤佳。因口腔矯治器需要患者配合，患者入睡時帶上，睡醒后摘除。其配合程度對治療效果就有很大的影響。

本研究表明患者佩戴6個月后，其各項指標良好，效果佳。但可見其指標有少量回升，其原因多為氣道阻力有所增加，如舌后墜、上氣道的塌陷、脂肪顆粒的堆積以及腺體的代償性增生，有復發的傾向。如想讓治療效果好，穩定那就需要多學科綜合治療和維護。

客觀的講，目前所有的治療措施都有不同程度的缺陷，CPAP治療患者依從性還遠遠達不到要求，口腔矯治器、外科手術治療、中醫中藥治療的多數患者，往往不能使AHI持續下降到正常范圍。思考:(1)與內科治療聯合治療:OSAHS患者的發病主要原因是上呼吸道的狹窄，CPAP是目前最常用的治療手段，CPAP可擴張狹窄部位，有效緩解夜間憋氣和白天嗜睡等癥狀。但是CPAP的治療往往由于口干、呼氣阻力大等因素，使患者難以配合，影響治療效果。ESS嗜睡量表、SF-36以及SAQLI都是臨床常用的評價OSAHS患者生活質量的量表。患者在接受CPAP治療后評分都會得到明顯的改善［8］。Devouassoux等［9］研究發現，OSHAS誘導患者痰液中白介素-8(IL-8)升高，使患者處于氣道高反應狀態(AHR)。CPAP的治療往往由于口干、口鼻面罩漏氣呼氣阻力大、鼻塞等因素，使患者難以配合，有研究者將其稱為CPAP綜征，視為影響患者依從性的主要因素［10］。隨著技術的發展，新的通氣模式如雙水平氣道正壓(BiPAP)和C-flex、A-flex等的使用可使患者的舒適度增加而提高其依從性，因其價格較高從而限制其使用。而口腔矯治器可以打開一定的通氣道，能夠減少一定的阻力從而達到提高治療效果的目的。但是能否配合使用形成一種有效的聯合裝置，或者如何有效的配合我們正在臨床研究。(2)與外科聯合治療:OSAHS的外科治療在不同專業間有著不同的見解，而針對上氣道不同層面的手術和微創外科的快速發展，使手術療效有較大提高。這幾年美國和歐洲多家機構，如:美國國立指南庫(Nationa Guideline Clearinghouse)［11］、臨床工作促進協會(Institute foClinical Systems Improvement，lCSI)、Healthlink，Aetna，Blue Cross Blueshileld等美國著名的醫療保險咨詢公司，在制定的成人OSAHS指南中，都不同程度地反映了這種手術趨勢的變化。UPPP、激光懸雍垂鄂咽成形術(LAUP)、鼻及鼻咽部手術、氣管切開術，正頜外科等傳統術式的手術適用于口咽平面狹窄的患者，而多個平面阻塞由于其他平面狹窄沒有解決，術后依然存在著低通氣和呼吸暫停。臨床觀察發現術后1年又有相當的復發率，然而能否再做手術前就設計制作口腔矯治器從而減少手術損傷的面積、降低手術難度、增加治療的效果，相關研究筆者未見報道。(3)能否形成一種序列治療:有的患者術前AHI是90次/h的患者，術后AHI是40次/h，雖治療有效，但仍然是重度患者，仍然需要配合CPAP、口腔矯治器、中醫治療。中醫學認為，SAS為本虛標實、虛實夾雜之候，虛是先天稟賦不足，或臟腑虛弱，實是痰濕、血瘀、氣滯。其病機為痰濕內阻，氣滯血瘀，臟腑失調，與肺、脾、腎、心等臟密切相關，尤以脾失健運、肺氣不利為關鍵［12］。中藥、針灸、理療減肥都有很好的療效，其治療周期長，療效不顯著往往不被患者接受。非手術方法與手術方法聯合應用中，有些手術方法近期效果優良，遠期效果不佳，某些方法雖然不能根治，但可以使癥狀緩解。CPAP用于重度OSAHS患者行UPPP術前準備時，可有效的避免術前氣管切開，降低致死性并發癥的發生概率。但是能否形成一種綜合治療方案使幾種有效治療方式相互配合，從而提升其治療效果，簡化治療方案、延緩復發時間。如何把握治療的界限或者說如何配合治療未見相關探討。

綜上所述，目前，還沒有一種長期療效可靠，并為多數患者所接受的治療方法。這也是OSAHS相關臨床急需要解決的問題。口腔矯治器因其創傷小、見效快、風險低仍是治療OSAHS的一個很好的選擇。

1 Baldwin CM，Griffith KA，Nieto FJ，et al.The association ofsleep-disordered breathing and sleep symptoms with quality oflife in the Sleep Heart Health Study.Sleep，2001，24:96-105.

2 Hale CS.Obstructivesleep apnea and cardiovascular disease andmortality:the argument for causality.J lnsur Med，2005，37:272.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南.中華耳鼻咽喉科雜志，2009，44:95-96.

4 Petri N，Svanhlt P，Solw B，et al.Mandibular advancement appliance for obstructive sleep apnoea:re-sults of a randomised placebo controlled trialusing par-allel group design.J Sleep Res，2008，17:221-229.

5 曾祥龍，高雪梅.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的口腔醫學研究現狀.北京大學學報(醫學版)，2009，41:10-15.

6 Liu Y，Lowe AA，Fleetham J，et al.Cephalometric andphysiologic predictors for the efficacy of an adjustable oral appli-ance used for the treatment of obstructive sleep apnea.Am J Orthod Dentofac Orthop，2001，120:639-647.

7 BC Muddugangdahar.Sleep disordered breathing-An overview.Int.Journal of Clinical Dental Scienc，2010，1:33-37.

8 Barnes M，Houston D，Worsnop CJ，et al.A Randomizedcontrolled trial of continuous positive airway pressure inmild obstructive sleep apnea.Am J Respir Crit Care Med，2002，165:773-780.

9 Devouassoux G，Lévy P，Rossini E，et al.Sleep apneais associated with bronchial inflammation andcontinuous positive airway pressure-induced airwayhyperresponsivenes.J Allergy Clin Immunol，2007，119:597-603.

10 Baltzan MA，Elkholi O，Wolkove N，et al.Evidence ofinterrelated side effects with reduced compliance inpatients treated with nasal continuous positive airwaypressure.Sleep Med，2009，10:198-205.

11 Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults［DB/OL］.NationalGuideline ClearingHouse.2008-10-20.

12 粟俊，李磊.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的證型研究.中醫雜志，2004，36:25.