連續(xù)硬膜外阻滯自控分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察

賀麗 呂東森

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛(無痛分娩)已廣泛應(yīng)用于臨床。我國(guó)無痛分娩率不足1%，很多產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士還有產(chǎn)婦及家屬都擔(dān)心無痛分娩對(duì)母嬰有不利影響［1］，本文結(jié)合我院無痛分娩的實(shí)際情況進(jìn)行相關(guān)資料的調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，希望能對(duì)基層醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛的推廣有所推動(dòng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1至12月在我院行無痛分娩的單胎、頭位、妊娠足月的產(chǎn)婦及其所分娩的新生兒127例為鎮(zhèn)痛組，同時(shí)選取同等條件自然分娩的產(chǎn)婦120例為對(duì)照組，進(jìn)行相關(guān)因素的分析。

1.2 方法 鎮(zhèn)痛組采用產(chǎn)婦自控的硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA法。產(chǎn)婦入院后評(píng)估母嬰狀況，估計(jì)能自然分娩，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，要求實(shí)施無痛分娩的臨產(chǎn)產(chǎn)婦簽署無痛分娩知情同意書。操作前開放靜脈通道，預(yù)輸500～1 000 ml乳酸林格氏液，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征及胎心率。產(chǎn)婦宮口開大2～3 cm時(shí)，麻醉醫(yī)生于L2、3間隙行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)管3～4 cm并留置導(dǎo)管，注入1%利多卡因注射液3～5 ml為試驗(yàn)劑量，觀察5 min無異常后，將1%羅哌卡因10 ml和枸櫞酸芬太尼0.2 mg加0.9%氯化鈉溶液配制至100 ml到自控鎮(zhèn)痛泵，取泵液5～7 ml為首次劑量，將鎮(zhèn)痛平面控制在T10～S5，然后將硬膜外導(dǎo)管與自控鎮(zhèn)痛泵連接，給藥方式為硬膜外腔連續(xù)泵注，泵注速度為4～8 ml/h，給藥間隔為15 min，由產(chǎn)婦根據(jù)疼痛情況行自控鎮(zhèn)痛。每15分鐘測(cè)量1次血壓，血壓下降時(shí)給麻黃堿5～10 mg處理。分娩過程如出現(xiàn)宮縮乏力，可通過靜脈滴注宮縮素的方法催產(chǎn)，對(duì)照組產(chǎn)程無任何鎮(zhèn)痛措施。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 (1)一般情況:監(jiān)測(cè)2組產(chǎn)婦的血壓、心率、脈搏、血氧飽和度，連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的宮縮及胎心音。(2)麻醉阻滯平面:用體表針刺法測(cè)定麻醉阻滯平面(以痛覺為準(zhǔn))。(3)產(chǎn)程:分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分，產(chǎn)后出血量。(4)泌乳效果:放免法測(cè)定產(chǎn)后5 min、24 h、48 h血清催乳素值并觀察產(chǎn)后產(chǎn)婦乳汁分泌情況。產(chǎn)后72 h無乳汁分泌或少量乳汁及下乳感不明顯為乳汁分泌不足。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式比較 與對(duì)照組比較，鎮(zhèn)痛的自然分娩、剖宮產(chǎn)、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但2組陰道助產(chǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組分娩方式比較 例(%)

2.2 2組產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量比較 鎮(zhèn)痛組活躍期時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間均較對(duì)照組短(P＜0.05)，第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組各產(chǎn)程及出血量的比較 ±s

表2 2組各產(chǎn)程及出血量的比較 ±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

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2.3 2組產(chǎn)程中胎心率變化情況及新生兒生后1 min Apgar評(píng)分比較 2組胎心率及新生兒生后Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 新生兒Apgar評(píng)分及情況 例(%)

2.4 2組催乳素水平變化及乳汁分泌情況比較 2組產(chǎn)后24 h催乳素水平較產(chǎn)后5 min有所升高，在產(chǎn)后48 h稍有回落，而2組產(chǎn)婦在各時(shí)間點(diǎn)的催乳素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組乳汁分泌不足率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組催乳素水平變化及乳汁分泌情況比較

3 討論

3.1 無痛分娩與剖宮產(chǎn)率的關(guān)系 無痛分娩可以促進(jìn)陰道自然分娩，減少剖宮產(chǎn)率，不增加陰道助產(chǎn)率;本文資料顯示，鎮(zhèn)痛組陰道自然分娩率，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛PCEA后宮縮疼痛明顯減輕，產(chǎn)婦因不能忍受疼痛而要求剖宮產(chǎn)的數(shù)量減少，使剖宮產(chǎn)率降低;疼痛減輕使產(chǎn)婦盆底肌肉松弛，胎頭在下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)的過程中需要克服的阻力減小，一部分枕后位或枕橫位的胎兒易旋轉(zhuǎn)為枕前位而經(jīng)陰道自然分娩，另外宮頸松弛，導(dǎo)致宮口擴(kuò)張加速，進(jìn)一步加速了胎頭下降，胎頭下降又引起神經(jīng)體液反射使垂體釋放更多的縮宮素，加速了分娩的進(jìn)展，縮短了整個(gè)產(chǎn)程，減少了因產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)而造成的剖宮產(chǎn)。PCEA后減輕了產(chǎn)婦的緊張情緒，有效防治不協(xié)調(diào)宮縮，使宮縮保持正常的極性和節(jié)律性，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)程的發(fā)展;使剖宮產(chǎn)率降［2］。

3.2 無痛分娩對(duì)胎兒及新生兒的影響 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程中胎兒胎心率變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明無痛分娩對(duì)胎兒無不良影響。產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛PCEA后明顯減輕宮縮痛，有效減少兒茶酚胺的釋放，可減少產(chǎn)婦不必要的能量消耗和釋放，防止產(chǎn)婦過度換氣，防止產(chǎn)婦代謝性酸中毒，避免子宮胎盤的血流量減少，可改善胎兒的氧合狀態(tài)，不增加胎兒窘迫的發(fā)生，也不增加新生兒窒息的發(fā)生。

3.3 無痛分娩對(duì)產(chǎn)后出血量及母乳喂養(yǎng)的影響 鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后出血量平均為257 ml，對(duì)照組產(chǎn)后出血量平均為242 ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，也說明無痛分娩并不會(huì)造成子宮收縮乏力，不會(huì)增加產(chǎn)后出血量。產(chǎn)后催乳素主要依靠早期有效的吸吮，刺激乳頭和乳腺交感神經(jīng)纖維，經(jīng)第4～6肋間神經(jīng)傳遞，由脊髓上行達(dá)丘腦下部，興奮垂體前葉催乳素細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)血液循環(huán)至乳房，作用于腺體細(xì)胞促使乳汁分泌和合成，硬膜外鎮(zhèn)痛主要是阻斷胸10～12及腰2～4節(jié)段的交感神經(jīng)的痛覺傳遞，所以對(duì)吸吮泌乳反射不會(huì)造成影響。無痛分娩對(duì)產(chǎn)婦泌乳無明顯影響，可有效減輕產(chǎn)痛，減少能量消耗，減輕產(chǎn)婦酸堿平衡失調(diào)，使產(chǎn)婦容易早下床早活動(dòng)早哺乳，能有效促進(jìn)乳汁分泌和實(shí)行母乳喂養(yǎng)［3］。

3.4 無痛分娩的優(yōu)缺點(diǎn)及推廣

3.4.1 缺點(diǎn):理論上無痛分娩有硬膜外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的可能性，全脊麻，局麻藥毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng)，神經(jīng)損傷，惡心嘔吐，硬脊膜刺穿后頭疼等;但實(shí)際上無痛分娩的用藥量和藥物濃度僅僅為手術(shù)時(shí)硬膜外麻醉的1/5～1/3，較硬膜外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)低很多。可導(dǎo)致低血壓造成子宮胎盤灌注不足;麻藥濃度偏高時(shí)可能延遲分娩過程增加助產(chǎn)率。

3.4.2 優(yōu)點(diǎn):采用可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛，可保留產(chǎn)婦的感覺和下肢活動(dòng)，可減輕產(chǎn)婦的緊張和恐懼心理，減少下肢血栓發(fā)生率，減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，可自行大小便;有效緩解或減輕產(chǎn)痛，減少內(nèi)源性兒茶酚胺的分泌釋放，可增加子宮胎盤的灌注;可緩解子宮收縮時(shí)的過度通氣，從而減少堿中毒引起的子宮胎盤灌注下降;產(chǎn)婦清醒，產(chǎn)程過程能夠配合得更好，對(duì)胎兒無不良影響，不影響產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后哺乳，行剖宮產(chǎn)時(shí)，直接利用硬膜外麻醉即可滿足手術(shù)需要，為及時(shí)手術(shù)贏得了時(shí)間，PCEA泵可以通過調(diào)整枸櫞酸芬太尼劑量改成自控術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，不會(huì)浪費(fèi)資源，也為產(chǎn)婦節(jié)約了費(fèi)用;與全麻相比，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較小［4，5］。

3.4.3 推廣:首先醫(yī)院要給與足夠的重視和支持，麻醉專業(yè)醫(yī)師不斷進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，相關(guān)科室配備充足的人員和設(shè)施;產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士能夠認(rèn)識(shí)無痛分娩的好處并積極配合;通過大量宣教讓產(chǎn)婦從產(chǎn)檢開始就了解無痛分娩的好處，做好充分精神準(zhǔn)備盡量自然分娩。

綜上所述，無痛分娩的優(yōu)點(diǎn)顯而易見，應(yīng)該積極推廣，可以提高陰道自然分娩率，降低我國(guó)居高不下的剖宮產(chǎn)率，減少因剖宮產(chǎn)帶來的一系列并發(fā)癥。

1 沈曉鳳，徐世琴，汪福洲.臨床分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用與進(jìn)展.中國(guó)藥房，2011，22:4328-4330.

2 江江，張麗芬，董旭東，等.規(guī)范化分娩鎮(zhèn)痛在分娩中的臨床應(yīng)用.中國(guó)婦幼保健，2011，26:3811-3813.

3 張翠瓊，何桂華，王冬梅.分娩鎮(zhèn)痛促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的臨床護(hù)理研究.現(xiàn)代醫(yī)院，2005，5:88-89.

4 吳新民主編.麻醉學(xué)高級(jí)教程.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009.730.

5 王俊科等譯.美國(guó)麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊(cè).第1版.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001.401.