腹膜外剖宮產術臨床分析

蒙曉玲

保證母嬰安全是產科醫生的共同目標。近年來，由于剖宮產手術技巧及麻醉水平的不斷提高，很多年輕母親認為剖宮產手術時間短，痛苦小，對母兒安全而紛紛選擇手術產;加之醫患關系緊張，無指征剖宮產率呈現明顯上升趨勢。然而，腹膜內剖宮產術所造成的粘連為今后盆、腹腔手術操作增加了相當的難度和風險，這不得不引起婦產科專家和醫務人員的思考［1］;而腹膜外剖宮產具有對腹腔內臟器干擾少，防止感染擴散和腸功能恢復快等優點，越來越多的產科醫生開始嘗試采用此種術式。我院自2010年3月至2011年4月對360名患者選用腹膜外剖宮產術，有效避免了進入腹腔操作后可能引起的腸粘連、腸梗阻等并發癥，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2010年3月至2011年4月在我院行腹膜外剖宮產患者(腹膜外組)360例，均為單胎初次剖宮產，無腹部手術史;因妊娠高血壓疾病重度子癇前期、子癇、部分性前置胎盤、胎位異常、骨盆出口狹窄、高齡初產、頭盆不稱、試產失敗、巨大兒、社會因素等原因為手術指征;年齡19～38歲;孕周33～42周;胎兒出生體重1 700～6 500 g。在同期患者中隨機選擇380例行橫切口子宮下段剖宮產術。2組一般資料具有可比性。

1.2 手術方法 常規術前準備，2組均采用腰-硬聯合麻醉，術前留置尿管。

1.2.1 腹膜外組:手術步驟:①切口:采用恥骨聯合上方兩指橫切口，長12～15 cm，沿皮膚自然皺紋切開表皮、皮下、腹直肌前鞘。②暴露三角區，分離脂肪堆:將腹直肌向兩側拉開，右手指沿腹壁切口左側緣分離腹壁后間隙，暴露膀胱前壁及左側窩，術者右手將膀胱側窩的黃色脂肪輕輕向外推開，顯露膀胱側三角，此三角區的三邊由腹壁下動脈、腹膜返折及膀胱左側壁構成。③暴露子宮下段，切開宮頸前筋膜:于三角區腹膜反折下1.5 cm處剪開宮頸前筋膜達子宮下段，雙手食指沿此口插入膀胱后方，緊貼子宮下段自左向右側分離擴大間隙。④翻轉膀胱，分離膀胱及腹膜囊:兩手食指自左側膀胱頂部分離膀胱筋膜及腹橫筋膜，繼之翻轉膀胱，雙手拇指向前上方頂住膀胱及腹膜囊，兩食指協助拇指向下采用頂、推、捻的手法將膀胱及腹膜囊充分分離，直視下剪開膀胱筋膜，充分暴露子宮下段。⑤切開子宮下段，放出羊水，摸清胎位，娩出胎兒。⑥以1-0可吸收腸線連續縫合子宮肌層后，沖洗剝離面，特別是膀胱側窩。仔細檢查剝離面有無滲血及膀胱、腹膜有無損傷，復位膀胱，依次關閉切口［2］。

1.2.2 腹膜內組:按照常規新式子宮下段剖宮產術的手術方法和步驟進行操作，反折腹膜及壁層腹膜均縫合。

1.3 觀察指標 觀察切皮至胎兒娩出時間、總手術時間、取頭難易、術中出血量、新生兒出生體重及Apgar評分;術后腸脹氣情況、肛門排氣時間、排尿功能情況、膀胱側窩血腫及術后病率等指標。

1.4 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 2組術中情況比較 2組總手術時間和娩頭困難發生率間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組手術中情況比較例(%)

2.2 2組術后情況比較 2組術后腸脹氣肛門排氣時間、術后病率間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術后情況比較 例

3 討論

3.1 腹膜外剖宮產術式的優點 該術式采用頂、推、捻的方法直視下分離膀胱與腹膜囊，于腹腔外行剖宮產術，省去了切開腹膜、排墊腸管、清理腹腔、縫合腹膜的手術步驟，避免了羊水和血液流入腹腔造成對腹膜腔的刺激，防止由于腹膜內剖宮產術引起的盆、腹腔子宮內膜異位癥的發生，總體的手術時間亦明顯少于腹膜內剖宮產。術后腹脹、腹痛輕，腸蠕動恢復快，肛門排氣時間短，避免術后腸粘連等優點，即使術中剝破腹膜亦可予以縫合，無損腹膜外剖宮產的優點［3］。腹膜外剖宮產術對于具備腹膜內剖宮產指征者均可適用，尤其對胎膜早破，產程中檢查次數過多，有感染傾向者，包括曾有前次腹膜內剖宮產手術史者，我們對67例既往有腹膜內子宮下段剖宮產史再次妊娠需剖宮產者采用腹膜外術式，均取得了良好的手術效果。但胎盤早剝、胎頭高浮、巨大胎兒者慎用，先兆子宮破裂者禁用。隨著手術技巧的不斷提高，腹膜外剖宮產術與傳統腹膜內剖宮產術在切皮至胎兒娩出時間、新生兒Apgar評分與腹膜內剖宮產比較均沒有明顯差異，不會造成新生兒窒息率的升高［4］。

3.2 腹膜外剖宮產術式的手術技巧及注意事項 (1)分離膀胱與返折腹膜的技巧:先從膀胱左側三角區返折腹膜緣下1.5～2 cm處分離膀胱及宮頸前筋膜，打開膀胱前筋膜2～3層后，正確暴露膀胱頂與腹膜附著處是關鍵，雙手拇指頂住膀胱與腹膜后翻轉膀胱，直視下采用頂、推、捻的方法使腹膜囊下界自然與膀胱上緣分離，下推膀胱時要盡量貼近腹膜，防止損傷膀胱，亦不宜用力撕拉，防止返折腹膜損傷。(2)重點處理好膀胱左側窩，防止感染、血腫的發生。在分離拉開膀胱前筋膜時不宜向膀胱三角區拉得過多，防止腹壁下動脈及其分支拉傷出血;推開分離脂肪堆時不宜向外、向下過多推離，只要沿膀胱頂緣順膀胱左下緣2 cm處分開反折腹膜及膀胱即可見到三角區，否則易致損傷、創面滲血、血腫及感染的發生;常規0.9%氯化鈉溶液沖洗膀胱左側窩，吸凈羊水及血液，有滲血時結扎或壓迫止血。

3.3 體會 腹膜外剖宮產優點較多，但也存在以下問題。

3.3.1 取頭困難:由于返折腹膜與膀胱壁之間結合程度大致可分為疏松型、致密型和中間型［5］。部分孕婦的反折腹膜與膀胱壁間結合致密，用手指分離膀胱與腹膜囊時較困難，越到右側界限越不清晰，使子宮下段暴露不充分，再加之胎頭高浮等原因導致取頭困難。我們在工作中遇到幾例分離膀胱及腹膜囊時發現二者結合較致密，界限不清，改行腹膜內手術。

3.3.2 無法探查腹腔及進行腹腔內操作:因為手術不打開腹膜，操作均在腹膜外進行，所以無法探查宮體及雙附件。我們在工作中曾遇到過如下情況:1例行腹膜外剖宮產娩出胎兒、胎盤后，擦拭宮腔時發現子宮腔極度右偏，且不斷有蛻膜樣物自宮體左下方一洞穴中流出，術中疑為雙子宮畸形，遂將腹膜剪開一小口，洗手探查證實為雙子宮，右側宮體妊娠;另1例行腹膜外剖宮產術，術中因子宮收縮乏力，出血約800 ml，經常規處理仍無效，遂剪開腹膜行雙側子宮動脈結扎術后宮縮轉好;2例術中分離膀胱及腹膜囊時腹膜破裂，縫合子宮后，洗手沿腹膜破口探查雙附件時發現1例左側卵巢畸胎瘤，1例合并雙側卵巢囊腫，分別予剝除。

3.3.3 膀胱側窩血腫:1例重度子癇前期及1例子癇患者分別行腹膜外剖宮產，術后3～4 d持續發熱，經超聲提示考慮膀胱側窩血腫，經B超引導下行血腫穿刺抽吸術，分別抽吸出80 ml及120 ml陳舊血液，患處加壓包扎，經抗炎、止血、局部理療，均痊愈。

3.3.4 其他:另外對一些合并產科急癥，需快速娩出胎兒及完全性前置胎盤、胎盤早剝的患者不宜實行腹膜外剖宮產術。

綜上所述，在提倡微創手術的今天，腹膜外剖宮產以其組織損傷小、手術時間短、術后胃腸功能恢復快、術后病率低等獨特的優點越來越被產科醫生所青睞，此術式經臨床證實安全可行，值得推廣。但其同時也存在一定的局限性，如無法探查腹腔或行腹腔內操作;如果膀胱分離不充分，會造成取頭困難;偶可形成膀胱側窩血腫等。所以產科醫生在選擇剖宮產術式時，應綜合考慮產婦和胎兒狀況以及術者的技能、經驗，選擇合適的手術途徑，保障母兒安全。

1 耿白霞，武巧月.腹膜外剖宮產術128例臨床觀察.河南外科學雜志，2010，16:62.

2 李全德，高榮蓮主編.實用婦產科手術彩色圖譜.第1版.上海:第二軍醫大學出版社，2005.30.

3 葉元芬.改良橫切口腹膜外剖宮產術的臨床應用.臨床醫學，2008，28:71.

4 謝榮凱，陳波杰，程湘，等.側入式兩指快速分離法腹膜外剖宮產術140例臨床分析.第三軍醫大學學報，2005，27:1286.

5 陳惠池，關婷，銀鐸，等.腹膜外剖宮產的解剖學基礎.中國臨床解剖學雜志，1997，15:289.