氨甲環(huán)酸在體外循環(huán)中對(duì)炎性反應(yīng)的作用

劉傳彬 葛圣林 張成鑫

體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)對(duì)心血管外科的發(fā)展起著巨大的推動(dòng)作用，但是CPB可使機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，引起全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)［1］，可進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)，后者又是危重病患者死亡的重要原因之一［2］。其具體機(jī)制目前尚不完全明確，雖然現(xiàn)在對(duì)CPB進(jìn)行了大量的改進(jìn)，但還是避免不了SIRS的發(fā)生［3］。由此可見(jiàn)，尋求一種安全、有效、廉價(jià)的消炎藥物勢(shì)在必行。在SIRS中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等細(xì)胞因子起了較為重要的作用，并在一定程度上反映了SIRS的強(qiáng)度［4］。內(nèi)皮細(xì)胞激活是全身炎性反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)，其中黏附分子(sICAM)在炎性反應(yīng)中的作用越來(lái)越受到人們的重視［5］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇選取2009年12月至2011年1月本科室60例二尖瓣瓣膜置換術(shù)患者，其中男21例，女39例;年齡35～55歲。心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)、電解質(zhì)均在正常范圍。隨機(jī)將患者分成2組，試驗(yàn)組32例，其中男12例，女20例;年齡(46±9)歲;體重(55±9)kg。對(duì)照組28例，其中男9例，女19例;年齡(46±10)歲;體重(56±9)kg。

1.2 方法 常規(guī)術(shù)前麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，插管后接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量10～12 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。呼吸比1∶2。麻醉維持用芬太尼，間斷吸入七氟烷胺，肌松劑用維庫(kù)溴銨維持術(shù)中肌肉松弛。橈動(dòng)脈穿刺用于術(shù)中循環(huán)監(jiān)測(cè)及血樣標(biāo)本的采集。2組均采取胸骨正中切口，劈開(kāi)胸骨后按400 U/kg行肝素化，活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)＞480 s開(kāi)始CPB。手術(shù)均采用膜肺，行非搏動(dòng)性灌注，灌注指數(shù)為每平方體表面積2.4～2.6 L/min。預(yù)充液為平衡液和6%羥乙基淀粉注射液。心肌保護(hù)采用主動(dòng)脈根部灌注冷晶高鉀停跳液，心肌局部低溫。CPB期間用中度低溫(28～30℃)。均動(dòng)脈壓維持在(60±5)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，轉(zhuǎn)流中血紅蛋白為(70±10)g/L。停CPB后用魚(yú)精蛋白中和肝素，術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。試驗(yàn)組于體外循環(huán)前(醉誘導(dǎo)后切皮前)脈注射氨甲環(huán)酸(AMCA)80 mg/kg，其他與對(duì)照組完全相同。

1.3 檢驗(yàn)指標(biāo) 分別于CPB轉(zhuǎn)機(jī)前(麻醉誘導(dǎo)后切皮前)、復(fù)溫時(shí)5 min和返回ICU 5 min抽取動(dòng)脈血4 ml加肝素抗凝，其中0.5 ml用于作血?dú)夥治觯嘞虏糠衷? 800 r/s，離心20 min，取上清液于－20℃冰箱中保存，標(biāo)本齊備后采用ELISA分別測(cè)定TNF-α、IL-6、sICAM-1在血漿中的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)資料比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組整個(gè)手術(shù)時(shí)間分別為(190±21)和(201±30)min，2組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為(42±7)和(43±7)min，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 2組不同時(shí)期血漿TNF-α、IL-6、sICAM-1含量比較 試驗(yàn)組患者血漿中TNF-α、IL-6、sICAM-1的含量在CPB前與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組于CPB復(fù)溫后、返回ICU 5 min時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組不同時(shí)期血漿TNF-α、IL-6、sICAM-1含量對(duì)比±s

表1 2組不同時(shí)期血漿TNF-α、IL-6、sICAM-1含量對(duì)比±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

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3 討論

CPB過(guò)程誘導(dǎo)炎性反應(yīng)的途徑有很多，CPB誘導(dǎo)的血小板激活、黏附與聚積就為其中重要途徑之一。在CPB過(guò)程中血小板除了參與血栓形成，其在炎性反應(yīng)中也扮演著重要的角色［6］，以下兩個(gè)方面為其突出表現(xiàn):(1)與白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的直接接觸誘導(dǎo)趨化因子的合成與分泌。(2)儲(chǔ)存于胞漿和細(xì)胞顆粒內(nèi)的多種趨化因子在黏附過(guò)程中的釋放。CPB手術(shù)后由于外科創(chuàng)傷、內(nèi)毒素、缺血-再灌注損傷等造成機(jī)體內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞等多種促炎介質(zhì)的釋放并激活，從而導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)失控及SIRS。失控的炎性反應(yīng)釋放諸如TNF-α、IL-6、sICAM-1等大量炎性介質(zhì)可導(dǎo)致術(shù)后心、肺、腎、腦等重要臟器以及免疫系統(tǒng)的功能不全，可顯著的增加患者致殘率和致死率。

細(xì)胞因素是一類(lèi)由多種細(xì)胞釋放的，具有多種生理活性、能條件免疫功能、參與炎性反應(yīng)以及創(chuàng)傷愈合的內(nèi)源性小分子多肽，包括 TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10 及 sICAM-1 等。體外循環(huán)中細(xì)胞因素的變化與體外循環(huán)后并發(fā)癥顯著相關(guān)，圍手術(shù)期炎性細(xì)胞因子水平的高低直接影響體外循環(huán)后SIRS的嚴(yán)重程度，促炎細(xì)胞因子對(duì)心臟以及其他氣管具有顯著的危害性，能夠降低外周血管阻力、增加肺血管阻力、改變心肌收縮以及引起循環(huán)后呼吸功能、血流動(dòng)力學(xué)的改變。

AMCA主要通過(guò)阻斷纖維蛋白原、纖維蛋白與血小板受體上的賴(lài)氨酸部位結(jié)合而對(duì)纖溶酶產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，還可通過(guò)減少纖溶酶對(duì)血小板膜糖蛋白受體的降解作用而保護(hù)血小板功能，進(jìn)而用于局限性或全身性纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血［7，8］。AMCA能有效保護(hù)血小板，同樣可以通過(guò)保護(hù)血小板有效抑制白細(xì)胞激活，黏附，聚集，并且有效地減輕體外循環(huán)中全身的炎性反應(yīng)，直接或間接地抑制內(nèi)皮細(xì)胞的活化，同時(shí)也減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物的釋放，降低中性粒細(xì)胞彈力蛋白酶的釋放，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)［9］。本組研究顯示，添加氨甲環(huán)酸的試驗(yàn)組與對(duì)照組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨后我們通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者血漿中TNF-α、IL-6、sICAM-1的含量在體外循環(huán)前與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而2組于體外循環(huán)復(fù)溫后、返回ICU 5 min時(shí)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，研究結(jié)果表明使用氨甲環(huán)酸后的試驗(yàn)組TNF-α、IL-6、sICAM-1等指標(biāo)較對(duì)照組明顯降低，且在不同時(shí)段均較對(duì)照組低，表明氨甲環(huán)酸對(duì)體外循環(huán)所造成的SIRS在不同階段均有抗炎作用。

1 周琪，王剛，高長(zhǎng)青，等.烏司他汀對(duì)體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的影響.中南大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2010，35:107-110.

2 Wang JF，Bian JJ，Wan XJ，et al.Association between inflammatory genetic polymorphism and acute lung injury after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.Med Sci Monit，2010，16:CR260-265.

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