射頻消融治療肝癌后機體免疫功能變化的研究進展

王志利 張躍偉 徐丹鳳

射頻消融(Radio Frequency Ablation，RFA)是近十余年發展起來的一種新型微創靶向治療腫瘤技術。具有創傷性小、安全性高、適應證廣、耐受性好、療效佳、并發癥少等特點，尤其在肝細胞癌（HCC）的臨床治療上，可能達到或替代外科手術切除的療效。RFA治療HCC能使癌組織發生凝固性壞死，其中大部分HCC患者的腫瘤可完全壞死，小部分HCC患者的瘤體明顯縮小，而周圍正常肝組織極少或不受損傷，充分達到微創治療HCC的目的，其療效可明顯抑制HCC在患者體內進展，減輕腫瘤所致的疼痛，改善HCC患者的生活質量。近幾年國內外許多學者研究認為，RFA除了可以通過產生熱能效應殺滅惡性腫瘤細胞、破壞腫瘤組織，同時還可以增強機體抗腫瘤免疫效應，促使T淋巴細胞亞群改變、細胞免疫功能提高。本文就RFA治療HCC后機體免疫功能變化進行以下綜述。

1 RFA治療原理及治療后免疫功能增強的可能原因

RFA治療腫瘤的原理是通過射頻發生器產生熱能，將熱能導入腫瘤組織內，使瘤體局部迅速達到高溫而殺死腫瘤細胞[1]。熱效應殺傷腫瘤細胞的機制是利用高溫損傷腫瘤細胞生物膜的生物特性及功能，增加腫瘤細胞內溶酶體的活性，破壞細胞的膜結構和細胞骨架，使細胞膜的流動性和通透性增加，導致細胞內環境發生變化。妨礙經膜轉運蛋白和細胞表面受體的功能，并破壞細胞形態、有絲分裂器、細胞核及其核仁等，破壞腫瘤細胞內多種細胞器，促進細胞的死亡[2]。RFA治療惡性腫瘤引起機體免疫功能增強的可能原因有：(1)RFA可直接殺死惡性腫瘤細胞，減輕腫瘤負荷，緩解腫瘤導致的免疫抑制狀態，恢復機體免疫功能；(2)RFA治療后的腫瘤細胞殘留在體內，形成腫瘤細胞“疫苗”，能誘導特異性CTL（細胞毒性T細胞）的增殖和分化，增強機體細胞免疫功能[3];(3)RFA在治療惡性腫瘤時，產生大量的熱能可使腫瘤細胞表面抗原暴露或特異性腫瘤抗原決定簇改變，從而增強腫瘤細胞表面的抗原性，以便機體內APC（抗原提呈細胞）攝取后遞呈給效應性T淋巴細胞發揮免疫應答[4];(4)腫瘤細胞被射頻儀釋放的熱能原位滅活后產生大量熱休克蛋白，參與腫瘤抗原呈遞和激發T淋巴細胞介導的細胞免疫;(5)RFA治療后會使腫瘤局部發生炎癥反應，引起瘤體內大量炎癥細胞浸潤，增強細胞介導的免疫反應[5]。

2 RFA治療肝癌后機體內細胞免疫功能的變化

機體抗腫瘤免疫以細胞免疫為主，其中最主要的為T淋巴細胞、自然殺傷(NK)細胞、特異性細胞毒T（CTL）細胞，這些細胞可以特異性的識別腫瘤抗原，并刺激機體抗腫瘤效應細胞的增殖和分化、分泌多種細胞因子，引起一系列特異性和非特異的抗腫瘤免疫反應，進一步清除和殺傷體內腫瘤細胞。眾所周知，CD4+細胞是機體免疫應答的主要細胞，主要作用為分泌細胞因子來調節抗腫瘤免疫反應，CD8+細胞主要作用為分泌抑制性T淋巴細胞因子，發揮特異性免疫抑制作用，而NK細胞則對各種腫瘤癌細胞均有直接殺傷作用，還對通過血行轉移的腫瘤細胞產生較強殺傷作用，從而阻止腫瘤細胞發生血行播散。機體內維持免疫平衡的中心環節為CD4+/CD8+細胞的比值變化，因而在一定程度上測定機體內CD4+、CD8+、NK細胞數量變化及CD4+/CD8+細胞比值可反映機體免疫功能變化，當機體免疫功能低下時，CD4+、NK細胞的數量會下降、CD4+/CD8+細胞比值會降低及CD8+細胞數量也會有不同程度的增加；反之，當機體免疫功能恢復或好轉時，CD4+、NK細胞首先表現為數量的增加、CD4+/CD8+細胞比值升高、CD8+細胞數量也會發生不同程度的下降變化。

王艷濱等[6]應用RFA治療26例HCC患者作為治療組，26例正常健康人作對照組，比較HCC患者和正常健康人外周血中NK、CD4+、CD8+細胞數目變化，并用流式細胞儀測定比較RFA治療前后1個月肝癌患者外周血中NK、CD4+、CD8+細胞數量及CD4+/CD8+比值變化，結果發現HCC患者與正常人比較外周血中NK、CD4+細胞計數顯著降低（P<0.01）,且CD4+/CD8+比值變化較正常人也降低(P<0.05)；而RFA治療HCC前后比較發現NK、CD4+細胞計數、CD4+/CD8+比值均顯著升高（均P<0.01）,研究結果表明，RFA治療HCC患者后機體抗腫瘤免疫指標有所提高，使HCC患者免疫抑制狀態有所改善，細胞免疫功能增強。杜義安等[7]將45例HCC患者分為TACE治療20例，手術多發灶局部切除13例，RFA治療12例。分析各組患者治療前后T淋巴細胞亞群水平的變化，結果發現RFA組HCC患者外周血CD4+、NK細胞水平、CD4+/CD8+比值較治療前明顯升高(P<0.05)，而手術局部切除組及TACE組治療前后無明顯變化，局部切除組術后短期內還出現了免疫抑制現象，原因可能為局部切除腫瘤的同時破壞了機體的免疫功能，使其抗腫瘤免疫能力降低。扈彩霞等[8]將30例HCC患者行RFA治療，分別檢查和觀察RFA治療前1d、治療后14d和28d患者外周血CD4+、CD8+、CD3+水平變化及CD4+/CD8+比值變化。結果顯示：RFA治療后14d CD4+為（36.48±10.21），CD8+為(24.58±11.08)；28dCD4+為(37.10±10.86)，CD8+為(23.69±11.47)，與術前比較CD4+（27.58±9.53）、CD8+（31.25±10.32)均有顯著性差異,CD4+細胞水平升高，CD8+細胞水平降低（均P<0.05）。上述結果均表明RFA治療后患者免疫功能得到顯著改善，機體抗腫瘤的細胞免疫功能不同程度增強。

3 RFA治療肝癌后機體內Th1/Th2型細胞因子的變化

機體的免疫功能與腫瘤的發生發展密切相關。當機體的免疫功能低下或受抑制，或APC的提呈功能低下或缺陷時，突變的腫瘤細胞就會逃逸機體的免疫反應系統，使腫瘤細胞大量增殖分化，而在腫瘤進行性生長的過程中，腫瘤患者正常的免疫功能受到了不同程度的抑制和破壞，兩者之間互為因果、相互作用，產生了一個腫瘤迅速增殖的惡性循環。有研究表明[9]，機體的抗腫瘤作用以Th1介導的細胞免疫為主，一旦由Th1向Th2漂移，就會造成機體免疫抑制狀態，機體抗腫瘤免疫受到干擾，腫瘤細胞就有可能發生免疫逃逸。因此Th1/Th2平衡及其分泌的細胞因子可作為評估機體抗腫瘤免疫功能的重要指標。Qiu等[10]應用逆轉錄聚合酶鏈反應技術（RT-PCR）檢測發現HCC患者的抗腫瘤免疫存在嚴重缺陷，抗腫瘤細胞比例下降，Th1/Th2細胞之間的平衡狀態被打破，外周血中Th1型細胞因子IL-2、IFN-γ的含量均減低，Th2型細胞因子IL-4、IL-10的含量均增高，并存在Th1/Th2漂移現象，使得外周血中Th2型細胞占優勢，抑制了Th1型細胞抗腫瘤免疫效應。

Wang等[11]應用RFA治療26例HCC患者（直徑1-5cm），并用ELISA法檢測治療前后血清中Th1型細胞因子（IL-2、IFN-γ）、Th2型細胞因子（IL-4、IL-10）的變化情況；用流式細胞儀檢測外周血中NK細胞的數量變化。結果發現RFA組治療后血清血清中IL-4、IL-10含量較治療前明顯下降，IL-2和IFN-γ含量增高，與治療前比較均有統計學意義（P<0.05），且RFA治療后NK細胞數量也比治療前有所升高（P<0.05）。結果證實RFA治療小肝癌能夠促進Th0向Th1偏移，進而增強機體抗腫瘤細胞免疫功能，還檢測到RFA治療后可使NK細胞的數量增多。已有研究表明NK細胞可分泌Th1型細胞因子，而分泌的IFN-γ和IL-2又能增強NK細胞的殺傷活性并誘導其活化與增殖，進一步增強了機體細胞免疫對腫瘤的殺傷及滅活[12]。李剛等[13]用RFA治療HCC患者28例，并采用流式細胞術檢測患者射頻消融治療前和治療后1d、21d外周血中IL-2、TNF-α、IL-4、IL-10的濃度。結果發現RFA治療后外周血IL-2和TNF-a的濃度均升高，IL-4和IL-10的濃度均降低，與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。因此證實RFA治療HCC患者后，外周血Th1/Th2型細胞因子比例增加，增強了Th1細胞介導的抗腫瘤免疫反應。上述研究均證實RFA治療HCC患者的過程中，可有利于HCC患者外周血中Th0向Th1漂移，逆轉Th0向Th2漂移，增強機體Th1細胞免疫應答優勢，從而增強機體抗腫瘤細胞免疫功能。

4 結語

總之，RFA治療肝癌的作用機制比較復雜[14]，但隨著RFA在臨床應用的日益廣泛和腫瘤免疫治療研究的不斷發展，RFA治療惡性腫瘤的免疫治療機制將研究更加明確，不僅進一步完善RFA治療惡性腫瘤的免疫機制，也將為腫瘤自體免疫治療提供更多的理論依據。

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