腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石并膽囊炎116例臨床分析

花家軍，孫幫杰，謝 華 (荊州市沙市區岑河鎮中心衛生院，湖北 沙市 434010)

腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石并膽囊炎116例臨床分析

花家軍，孫幫杰，謝 華 (荊州市沙市區岑河鎮中心衛生院，湖北 沙市 434010)

目的：總結膽囊結石并膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(Lapanscopic choleystteslomy，LC)的經驗。方法：對膽囊結石并膽囊炎患者116例擇期腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料進行回顧性分析。結果： 膽囊結石并膽囊炎擇期LC難度最小，中轉開腹膽囊切除機遇最低，并發癥少，恢復快。結論：膽囊結石并膽囊炎LC手術成功的關鍵在于手術時機的選擇，膽囊三角的解剖、膽囊與周圍組織粘連的程度及術者操作技術的嫻熟程度。

膽囊結石；膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術；手術時機；手術要點

腹腔鏡膽囊切除術(Lapanscopic choleystteslomy，LC)以其創傷小、痛苦小、恢復快、出血不多等特點已成為治療膽囊結石病人的“金標準”。我院在近5年中應用LC治療膽囊結石并膽囊炎116例，現就手術情況回顧性分析總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

膽囊結石并膽囊炎116例患者，男性46例，女性70例，年齡22～74歲，平均年齡45.2歲。手術時機選擇在其癥狀不明顯或無癥狀時，對急性發作者也在保守治療癥狀緩解2周后。

1.2手術方法

116例患者均采用氣管內插管全麻，頭高腳低10～15°仰臥位，按規范操作[1]，氣腹壓11～13mmHg，仔細探查全腹腔，尋找并分離出膽囊。對能顯露膽囊頸者均先解剖膽囊頸部。膽囊管及膽囊動脈，順行切除膽囊；對膽囊頸致密粘連，解剖十分困難者，則先從膽囊底沿膽囊床切開膽囊壁漿肌層，分離到膽囊頸及膽囊管處，由此分離出一段膽囊管，逆行切除膽囊。另有膽囊腫大，張力過高，膽囊頸暴露困難或妨礙牽引抓持者，開窗減壓、減壓開窗部位在膽囊體距膽囊底3～4cm處，此處開窗便于吸引且不影響術后膽囊娩出。

1.3結果

116例膽囊結石并膽囊炎患者擇期實施LC手術后，無1例發生嚴重并發征者，無中轉開腹膽囊切除及手術死亡病例。住院3～4d痊愈，僅1例主操作孔切口感染，換藥12d后痊愈。

2 討 論

膽囊結石并膽囊炎在其炎癥急性期，組織充血水腫，囊壁增厚，正常組織間隙消失，大多數情況下無法辨認“三管一孔一臟器”[2]，容易分破膽囊，損傷血管，甚至出現肝外膽管損傷、大出血、膽瘺等嚴重并發癥[3]。通過對116例手術情況回顧性總結分析，筆者體會膽囊結石并膽囊炎LC手術成功的關鍵在于手術時機的選擇、膽囊三角的解剖、膽囊與周圍炎性粘連的程度及術者操作技術的嫻熟程度等。

2.1LC手術時機的選擇

對于膽囊結石并急性化膿性膽囊炎的病人，選擇LC手術時須慎重，尤其在膽囊萎縮，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，囊壁厚>0.5cm(B超測量)應為手術禁忌。為保證膽囊結石LC的手術成功，我們將每1例手術均選擇在患者癥狀輕或無癥狀狀態下，對急性發作者均作保守治療，待其癥狀緩解，體征消失2周后實施。這樣避免了膽囊炎性水腫、囊壁增厚、質脆、膽囊三角解剖不清所增加的手術難度，更有效地防止了嚴重并發癥的發生。

2.2LC術中處理

2.2.1 膽囊三角的處理 膽囊結石并膽囊炎都有經過反復發作的漫長的發病過程，或多或少存在著組織間的粘連及自身組織的增生，但無炎性水腫或水腫較輕，組織脆性不高，一般粘連均可分離，辨認清“三管一孔一臟器”的關系，解剖出膽囊三角并不困難。當膽囊三角解剖結構不清時，應先從各重要臟器的毗鄰關系入手，明確膽總管、肝總管的走行，充分顯露出肝門，再向右下方牽引膽囊頸部而展平膽囊三角，然后用電凝鉤在膽囊頸與膽總管交界的中外1/3處漿膜面上開窗并切開漿膜層后鈍性分離脂肪組織，見到血管或條索狀物要充分游離，看清走向再上鈦夾夾閉切斷。當膽囊三角致密粘連或疤痕形成，鈍性分離十分困難，解剖顯露不滿意時，勿盲目夾閉和隨意切割或電凝，可采取逆行切除膽囊。

2.2.2 結石嵌頓的處理 結石嵌頓是導致膽囊炎急性發作或反復發作的主要原因。按結石嵌頓的部位可分為壺腹部結石嵌頓和膽囊頸部結石嵌頓。①壹腹部結石嵌頓的處理：壺腹結石嵌頓型常伴有膽囊管縮短，膽囊三角粘連致密及膽囊張力過高。手術常規操作無法進行時，應先開窗吸盡膽汁，切開壺腹部取出結石，辨清膽囊管并游離，夾閉切斷。②膽囊頸部結石嵌頓的處理：膽囊管結石嵌頓時，用無齒鉗自膽囊管在膽總管開口處輕夾(不完全夾閉)膽囊管并向右上方的膽囊內滑動擠壓，使結石擠入膽囊內。結石在膽囊管內不能移動時，須沿膽囊管縱軸方向于膽囊頸部向結石方位作“T型切開膽囊管”，膽囊管至少保留0.3～0.5cm長度，便于夾閉。上鈦夾時由近及遠將結石擠出膽囊管。

2.2.3 膽囊的游離切除 在腹腔鏡膽囊切除術中，一旦膽囊動脈、膽囊管得到妥善處理后，膽囊的游離切除就比較簡單了，極少數膽囊壁疤痕粘連，不能強行完全切除者，須電凝止血粘膜滅活即可。

2.3LC術后腹腔引流

由于膽囊動脈、膽囊管的變異、副肝管及迷走膽管的存在等原因，在LC中易引起出血、膽瘺、肝下積液等，故在LC中解剖欠清晰，膽囊床、膽囊管處理不滿意，術中出血較多或膽囊污染嚴重者，可放置引流管自側腹孔引出，以便觀察術后病情，無異常者術后12h拔管。

2.4術后膽囊解剖

術后對膽囊進行正確的解剖，包括對膽囊外觀的仔細檢查以及對膽囊管與膽囊腔的延續性和膽囊管斷端的反復辨認，使術者可以充分估計有無肝外膽管損傷，提高術后的警惕性，對術后患者進行嚴密觀察，發現問題及時處理[4-5]，以免給患者帶來嚴重后果。

[1]荀祖武，方堂華，方榮新，等.電視腹腔鏡膽囊切除術100例報告[J].中華外科雜志，1991，29(10)：616-618.

[2]方馳華，楊繼霞，鄧明福.“三管一孔一臟器”顯露在預防腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的價值[J].世界華人消化雜志，1999(3)：230-232.

[3]盧運，閔好，黃軍，等.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發癥4例教訓分析[J].中國內鏡雜志，2003，9(3)：83-84.

[4]章慶華.腹腔鏡處理結石嵌頓性膽囊炎的有關問題[J].中國內鏡雜志，2000，6(3)：23-24.

[5]張泓濱,程進,黃巍.結石嵌頓性膽囊炎的腹腔鏡手術[J].腹部外科，2003，16(2)：105-106.

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.007

R575.6

A

1673-1409(2012)07-R016-02

2012-04-27

花家軍(1962-)，男，湖北沙市人，主治醫師，主要從事外科臨床工作。

[編輯] 一 凡