宮內節育器對體外受精胚胎移植助孕結局的影響

鄒紅艷，王細林，王 箭，彭南妮 (深圳市第五人民醫院生殖醫學中心，廣東 深圳 518000)

鄒紅艷，王細林，王 箭，彭南妮 (深圳市第五人民醫院生殖醫學中心，廣東 深圳 518000)

目的：探討宮內節育器(intrauterine device，IUD)是否增加盆腔粘連及輸卵管阻塞風險，在體外受精-胚胎移植(In vitro fertilisation and embryo transplantation，IVF-ET)助孕患者中，IUD是否會影響IVF-ET結局。方法：回顧性分析2009年1月至2011年6月間行IVF/ICSI-ET助孕患者，A組(未避孕組)，610周期；B組(安全套避孕)，430周期；C組(IUD組)，276周期。分析3組不孕病因差異及放置IUD時間長短對IVF-ET結局是否有影響。結果：IUD組不孕患者中，盆腔粘連及輸卵管阻塞因素比例顯著升高，放置IUD半年以上者，子宮內膜厚度及臨床妊娠率逐漸下降，子宮內膜厚度明顯低于放置半年以內者。結論：放置IUD可影響子宮內膜容受性，放置半年以內子宮內膜厚度無明顯改變，放置半年以上者與未避孕組比較，IVF-ET臨床妊娠率顯著性下降，可能與輸卵管炎癥增加或積水形成，子宮內膜變薄導致子宮內膜容受性下降有關。

宮內節育器；體外培養-胚胎移植；子宮內膜容受性

宮內節育器(Intrauterine device，IUD)是一種安全、有效、簡便、可逆的避孕工具。我國約70%婦女選用IUD作為避孕方法。其種類分為惰性宮內節育器與活性宮內節育器[1]。IUD在子宮內是異物，機械性刺激、損傷子宮內膜，不抑制排卵，不影響女性內分泌系統，避免了藥物避孕的不良反應，且避孕效果優于避孕套等。IUD簡單、方便且為可逆，是否不影響女性以后的妊娠呢？在臨床工作中，發現不少不孕患者既往有IUD放置史。本研究旨在探討放置IUD與女性不孕病因相關性，以及放置時間長短是否會影響體外受精-胚胎移植(In vitro fertilisation and embryo transplantation，IVF-ET)助孕結局。

1 對象與方法

1.1對象

2009年1月至2011年6月間，選取采用長方案超排，行IVF-ET或ICSI助孕患者。排除標準：合并卵巢低反應、子宮畸形、Ⅲ期以上子宮內膜異位癥、合并子宮粘膜下肌瘤、男方梗阻性無精癥。 A組：未避孕組， 610周期； B組：安全套避孕史， 430周期；C組：IUD組 ， 276周期。

1.2方法

1.2.1 控制性超排卵方案 從上一月經周期黃體中期開始用GnRH-a (達菲林)1.25mg降調，降調理想后(E2<50pg/ml, FSH、LH均<3mIu/ml，內膜≤5mm)，使用r-FSH/HMG刺激卵泡生長，用量根據卵巢反應進行個體化調整，當≥2個卵泡直徑超過18mm時，注射HCG(艾澤250μg)。當日，B超測量子宮矢狀面上前后壁肌層與內膜交界回聲間的雙層子宮內膜最大距離即為子宮內膜厚度。

1.2.2 IVF/ICSI-ET HCG注射后36h經陰道超聲取卵，根據適應證，常規IVF/ICSI操作，胚胎培養，取卵后72h行胚胎移植，取卵后給予黃體支持。

1.2.3 妊娠診斷 胚胎移植后2周留晨尿測尿HCG，陽性為生化妊娠，移植后4周B超檢查，見妊娠囊者確診為臨床妊娠。

1.3統計學分析

2 結 果

2.1各組間助孕前情況比較

各組間患者年齡、不孕年限、原發、繼發不孕比例無統計學差異(P>0.05)。3組不孕原因分析中，IUD組盆腔輸卵管因素比例明顯增加，較其他兩組有統計學差異(P<0.05)(表1)。

2.2各組超排及體外受精情況比較

各組GnRH-a用量、用藥天數、HCG日E2水平、獲卵數、可移植胚胎數比較，均無統計學差異(P>0.05)，但超排卵過程中，出現輸卵管積水的機率，IUD組明顯增加，與其他兩組比較，有統計學差異(P<0.05)(表2)。

2.3放置IUD時間長短與移植日子宮內膜厚度、臨床妊娠率比較

放置IUD半年內患者，其移植日子宮內膜厚度、臨床妊娠率與未避孕組相比無統計學差異(P>0.05)，但與放置IUD>半年患者相比，具有統計學差異(P<0.05)(表3)。

表1 各組助孕前基本情況比較

表3 放置IUD時間長短與移植日子宮內膜厚度、臨床妊娠率比較

注：<半年組與及未避孕組相比，無統計學差異，但與其他各組間比較，*P<0.05。

3 討 論

IUD為可逆性避孕措施，為生育婦女提供了最佳避孕方法選擇，大部分婦女取環后能順利再次妊娠，避免了藥物避孕的不良反應，且效果優于避孕套。上環的時間可選擇：①月經干凈3～7d。②人流術后。③剖宮后半年或順產42d后。臨床工作中發現一部分不孕患者既往有上環史，合并輸卵管阻塞、積水，分析可能與無菌操作不嚴，子宮內膜機械性損傷，局部抵抗上行性感染能力下降有關。

有研究者通過動物實驗，將雌性大鼠雙子宮一側放置宮內節育器(惰性IUD)，另一側為對照組，結果放置IUD側子宮角濕重增加，子宮內膜胞漿雌激素受體(ER)含量比對照組高，而孕激素受體(PR)含量低于對照組。放置IUD<1年，這種變化較>1年者更加明顯。毛細血管變化：宮內短期放置IUD后，環的邊緣部位毛細血管增加，管徑增粗，單位時間內通過流區血流量增多，子宮內膜血供良好，細胞活動功能旺盛，提示子宮內膜容受性改善，而長期放環則作用相反，血流減少[2]。子宮內膜的厚度是衡量子宮內膜容受性的重要指標之一。多數學者認為，當圍排卵期子宮內膜厚度小于某一數值時，妊娠的可能性為零。該臨界值文獻報到差異較大，為5～8mm[3-5]，而內膜適宜著床的厚度經Issacs采用相關工作特征曲線分析，最適宜范圍是9～11mm。本結果表明，既往IUD放置史，使盆腔輸卵管阻塞不孕因素增加，IVF-ET超排卵過程中，出現輸卵管積水的機率增加，上環時間長短對子宮內膜厚度和臨床妊娠率有不同影響。放置半年以內，子宮內膜厚度、臨床妊娠率與未避孕組無統計學差異(P>0.05)，而與>半年以上各組比較，有統計學差異(P<0.05)。

綜上所述，放置IUD增加盆腔粘連及輸卵管因素不孕風險，但短期放置IUD，其IVF-ET子宮內膜容受性不會下降，是否有改善，還需進一步研究，但此類患者IVF-ET助孕結局明顯優于放置IUD半年以上者。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2010：364-365.

[2]錢祖淇，張克憬.中西醫結合診療子宮發育不良不孕癥的進展[J].生殖與避孕，2004，24(3)：6-8.

[3]Leibovitz Z，Grinin V，Rabia R，et al.Assessment of endometrial receptivity for gestation in patients undergoing in virto fertilization,using endometrial thickness and the endometriu yometrium relative edhogenicity coefficient[J].Ultrasound Obstet Gynecol，1999，14：194-199.

[4]Abdalla H I，Brooks A A，Johnson I R，et al.Endometrial thickness: A predictor of implantation in ovary recipients[J].Hum Reprod，1994，9：362-365.

[5]Adraens Y，Leroy I，Lefebrre C，et al.Color echo Doppler and endometrial receptivity in vitro fertilization[J].Contracept Fertil Sex，1998，26：485-491.

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.006

R169.41；R714

A

1673-1409(2012)07-R013-03

2012-03-28

鄒紅艷(1969-)，女，湖南常德人，副主任醫師，主要從事生殖醫學臨床工作。

[編輯] 一 凡