頸內靜脈置管在血透患者中的應用及護理

魏 蓉，王瑞蓮，劉昌翠，孔祥惠子，陸璐璐，楊 璐(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院腎內科， 湖北 荊州 434000)

頸內靜脈置管在血透患者中的應用及護理

魏 蓉，王瑞蓮，劉昌翠，孔祥惠子，陸璐璐，楊 璐(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院腎內科， 湖北 荊州 434000)

目的 ：探討頸內靜脈置管的臨床護理。方法 ：正確實施50例頸內靜脈置管患者的臨床護理。結果：45例透析者選擇頸內靜脈穿刺1次性穿刺成功；2例失敗，改為股靜脈穿刺置管；余3例因頸內血管條件差直接改為股靜脈穿刺置管。結論：此方法減輕了病人的痛苦，是安全有效的緊急通路。拔管后傷口愈合好，值得臨床廣泛應用。

頸內靜脈置管； 腎功能衰竭； 血液透析； 護理

在急慢性腎功能衰竭患者需要做血透治療時，直接穿刺動脈困難，采用頸內靜脈插管是一種常用的建立血透通路的方法之一。理想的血管通路要求條件：①血量要達到200～300ml/min，以保證高效透析。②可反復使用，操作簡便，對患者造成的痛苦小和對日常生活影響小。③安全，不易發生血栓、感染、破裂、出血等合并癥，對患者心臟負擔輕。我們總結了50例采用頸內靜脈插管進行血液透析的患者，取得了滿意的效果，現將護理觀察報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

50例患者中腎臟相關疾病40例，農藥中毒7例，胰腺炎3例。男22例，女28例。年齡最小6歲，最大 89歲，平均年齡61歲。置管時間2～180d,平均為85d。

1.2用物

選用雙腔中心靜脈導管，直徑11.5Fr，長13.5cm。

1.3插管操作方法

患者取仰臥位，將兩肩胛間用棉枕墊高，頭后仰15～30°，并頭偏一側轉向穿刺對側。常規消毒后，取胸鎖乳突肌內緣與喉結水平線交點作穿刺點，局麻后用右手指將內動脈向內推開，將18號長穿刺針連接于裝有肝素鹽水的注射器上，沿穿刺點刺入，穿刺針與體表呈45°，針尖對著右側乳頭方向，和向外、下、后推進，邊進針邊抽吸，保持針筒輕度負壓。一旦刺入頸內靜脈，即有回血，再將血液輕度送回，如果沒有阻力，表示血液通暢，將針頭繼續向前推進少許，左手固定好穿刺針，讓患者屏住呼吸，迅速除去注射器，送入導絲20～25cm，將穿刺針退出，沿導絲將頸內靜脈管插入，有回血后拔出導絲，注入肝素鹽水，夾住導管夾，末端用肝素帽封管，最后用細絲線將頸內靜脈導管與周圍皮膚縫合固定。碘酒酒精再次消毒導管入口處皮膚及縫線處，用無菌紗布敷蓋，加壓包扎。

2 結 果

45例透析者選擇頸內靜脈穿刺1次性穿刺成功；2例失敗，改為股靜脈穿刺置管；余3例因頸內血管條件差直接改為股靜脈穿刺置管。

3 護理觀察

1) 加強病人宣教，做好解釋工作。講解其目的及注意事項，取得病人及家屬的合作。頸內靜脈插管易于固定和觀察，適用年齡廣泛，便于護理，插管后患者活動不受限制，無嚴重并發癥，使用時間長。

2) 嚴格無菌操作規程，預防感染。置管患者因尿毒癥疾病免疫力低下，易發生感染。當血透操作時管帽啟封后，管腔就直接與外界相通，如操作不當，細菌直接進入血液，極易引起菌血癥、敗血癥等。因此，必須嚴格執行無菌操作技術。每次血透前，在動、靜脈管端用活力碘以管端為中心螺旋形消毒后，用無菌紗布包扎固定。皮膚消毒以雙腔管壁為中心，用活力碘作螺旋形消毒，直徑gt;5cm，最后用無菌紗布覆蓋、固定。另外，帽蓋擰下后浸于盛有75%乙醇50 ml的無菌容器內備用。在血透結束后與透前同法消毒，然后用頭孢拉定膠囊粉涂于管壁周圍皮膚，以防感染。置管期間觀察穿刺局部及全身情況，如有不明原因發熱、導管周圍皮膚滲液，應考慮拔除導管并做培養。

3)防止栓塞及阻塞。血栓性堵塞是由于血液返流在血管腔內形成血凝塊或血栓所致，非血栓性堵塞原因較多，如導管扭曲受壓、藥物結晶、異物顆粒等。有文獻報道60%的導管堵塞是由于血栓的形成[1]。因此接透析機前用注射器將導管內的肝素鹽水及可能的血凝塊抽出約3ml，勿將氣體留在管內。

4)正確封管。透析結束時用鹽水將管道內沖洗干凈，再用肝素鈉鹽水封管，肝素鈉鹽水配置方法：用1支肝素鈉2ml加生理鹽水1.8ml。將肝素鈉鹽水根據管腔容量分別注入雙腔導管，再夾緊管腔，用肝素帽擰緊后用無菌紗布包扎好，固定，以便下次血透時使用。此過程一定要注意無菌操作。

5)嚴密觀察穿刺部位有無紅腫、分泌物、出血等，及時發現及時處理。若有紅腫、分泌物等感染現象，則每天清洗消毒穿刺部位，并用抗生素藥粉劑撒在穿刺部位，再用無菌紗布敷蓋固定。若有出血，則根據出血量判斷是否管道滑出，予拔管、冰敷或云南白藥外敷穿刺點止血等對癥處理。若病人條件允許可在置管后第2日或第3日開始使用，會大大降低患處出血的幾率，可防止置管處皮膚出血。

6)保持穿刺部位清潔干燥，若汗液、水漬浸濕穿刺部位，則立即消毒更換傷口敷料，傷口敷料2～3日更換1次。

7)防止管腔滑脫。妥善固定穿刺管道，可用帶松緊的尼龍圍脖將導管圍在頸部，以防梳頭、穿脫衣時將管道拉脫。因此，護理人員要加強巡視，發現有縫線脫落時應及時處理，對于意識不清、躁動患者給予約束，并告知家屬約束目的。換藥時應逆行揭掉敷貼，同時囑患者盡量不穿套頭的衣服，以防將導管帶出。一旦發生脫管，要立即采用壓迫止血，并緊急救護。

8)對于靜脈穿刺輸液困難，而又急需靜脈用藥搶救的患者可用此通路。

建立臨時快速血透通路是搶救危重病人的關鍵之一。頸內靜脈插管正顯示了它的實際用途，此方法減輕了病人的痛苦，又是安全有效的緊急通路，拔管后傷口愈合好，值得臨床廣泛應用。

[1]周燕，付智偉.144例頸內靜脈置管的護理體會[J].臨床醫學，2009，22(9)：1890.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.01.016

R473.5

A

1673-1409(2012)01-R031-02

2011 11 25

魏蓉(1977)，女，湖北公安人，主管護師，主要從事臨床護理工作。