從伏邪理論探討子宮內膜異位癥的病因病機

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(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMS)(以下簡稱內異癥)是指具有生物活性的子宮內膜組織(包括腺體和間質)出現在子宮腔被覆內膜及子宮肌層以外的部位，繼續(xù)生長、浸潤、反復出血，形成結節(jié)及包塊的一種疾病。 內異癥的發(fā)病機制尚不明確，從種植學說到免疫因素，從盆腔微環(huán)境到在位內膜決定論[1]。眾多學說均不能完美解釋其發(fā)病原因，治療上亦有眾多弊端。伏邪是一種潛在的致病因素，是疾病發(fā)生發(fā)展及轉化的重要原因，伏邪具有物質性。其特點是邪氣潛伏于體內，在一定的時機或誘因下發(fā)而致病，且病情反復，纏綿難愈。中醫(yī)學典籍中無“子宮內膜異位癥”病名記載，但根據本病的臨床癥狀、體征、病因病機來看，可歸屬于“痛經”“ 瘕”“不孕”“月經不調”等范疇。其發(fā)病方式、致病特點都與伏邪致病有許多相似之處。

1 伏邪理論溯源

伏邪最早來源于《內經》，如《靈樞·賊風》云：“今有其不離屏蔽，不出空穴之中，卒然病者，非不離賊風邪氣，其故何也?[2]提出無虛邪賊風，何以猝然發(fā)病，這種發(fā)病的現象，隨后解釋為：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……因而志有所惡，及有所慕，血氣內亂,兩氣相搏。”[2]。再如《素問·陰陽應象大論》云:“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄。”[2]《素問·生氣通天論》中也明確地說明了四時所感風寒暑濕之邪可潛伏于體內，不即刻發(fā)病，過一季后方發(fā)病。在此基礎上，后世的眾多醫(yī)家都提出了對伏邪致病的認識和看法。《傷寒論·平脈法》曰：“伏氣之病，以意候之，今月之內欲有伏氣。”“冬時嚴寒，……以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。中而即病者名曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈　！盵3]提出伏邪可隨季節(jié)的轉變而變。晉·葛洪則明確提出，冬傷于寒,又加之勞損，在不同時節(jié)發(fā)病，產生各種疾病。[4]吳鞠通在上述伏邪理論的基礎上,對溫病加以詳細的論述，《溫病條辨》說：“長夏受暑，過夏而發(fā)者，名曰伏暑。霜未降而發(fā)者少輕，霜既降而發(fā)者則重，冬日發(fā)者尤重。”[5]又說:“冬傷于寒則病溫，惟藏精者足以避之。”[6]提出伏邪的藏匿，與正氣的作用密切相關。石壽棠在《溫病合編》中提出“寒邪傷于骨髓,骨髓屬少陰腎經，邪入至深，不能即發(fā)，……若冬傷于寒，寒入太陽，太陽主表，隨感而發(fā)”[5],解釋了伏邪得以潛伏的原因取決于邪氣潛伏位置的深淺。

2 伏邪與內異癥間的聯(lián)系

2.1 伏邪是內異癥發(fā)病的根本致病因素 伏邪并不專指風寒之邪，伏邪既發(fā)亦并非皆為溫病。伏邪的本質是一種病邪，其潛藏伏匿，致病前往往不易察覺，很多病理因素在致病前都可成為伏邪，如清·葉子雨在《伏氣解》中講到：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端。”指出伏邪可以是多種邪氣的結合，而不單純?yōu)槠渲械囊环N。又清·王燕昌《王氏醫(yī)存》認為：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”可見，伏邪可由外感，亦可內生。古代醫(yī)家對內異癥沒有專篇論述，而是分散的闡述于“痛經”“ 瘕”“不孕”等他病之中。

《靈樞·百病始生篇》曰：“凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”又《靈樞·賊風》曰：“若有所墮墜，惡血在內而不去。”皆指出惡血留于體內，亦會卒然而病，可見血瘀可以內伏，發(fā)而致病。《古方匯精》：“凡閨女在室行經，并無疼痛，及出嫁后，忽遇痛經漸至增多，服藥無效。此乃……震動血海之絡，損及沖任，以致瘀血凝滯。每至行經，斷難流暢，是以作痛，名曰逆經痛。患此難以受孕。”指出了瘀血內伏，發(fā)而成內異癥表現為繼發(fā)性漸進性痛經及不孕的癥狀；《景岳全書·婦人規(guī)》對瘀血產生、內伏到發(fā)病做了詳細論述，曰：“瘀血留滯作 ，惟婦人有之。其證則由經前或產后，凡內傷生冷或外受風寒；或恚怒傷肝，氣逆血留；或憂思傷脾，氣虛而血滯；或積勞積弱，氣弱不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成 矣，……氣聯(lián)于子臟則不孕”指出外感風寒之邪，或氣虛氣滯，或脾傷積勞都可導致血瘀內伏，伏之瘀血日久而發(fā)成 瘕、不孕等疾病。同時，朱丹溪在《脈因證治》中對此論述說：“夫郁憤而不伸，則肝氣乘脾之氣而不流，亦為留飲；脾主思，久則脾結，亦為留飲；因飲水，脾胃久衰，不能布散，亦為留飲；飲酒過多，胞經不及滲癢，亦為留飲；渴飲冷水，乘快過多，逸而不動，亦為留飲。”可見飲食不節(jié)，運化失職；勞逸失度，情志不遂則氣機失調，影響臟腑正常功能，均可使痰濕之邪內生，內伏日久而導致不孕、月經不調等病。所以，伏瘀、伏濕、伏痰、伏寒等邪氣的內伏，伺機而發(fā)，是內異癥的根本致病因素。

另外，柳寶詒的《溫熱逢源》云：“如果冬不藏精，別無受寒之事，則其病為純虛，與溫病何涉”[7]。提出了伏邪，尤其是伏寒可以深伏于腎臟。腎為先天之本，稟賦于父母之精。明·萬全《幼科發(fā)揮》：“男女交媾，精氣凝結，毒亦附焉。”《溫病條辨》云：“先天之毒，藏于腎臟”，均指出父母自身的致病因素可以通過伏藏于子代腎中，而傳于兒女。近年來，又有“先天伏寒證”[8]“男女媾精，陽氣不足”理論的出現，提出寒邪來源于父母，先身而成，伏于腎之虛處，待機而發(fā)的狀態(tài)。寒為陰邪，易傷陽氣，阻遏氣機，并可引發(fā)伏痰、伏瘀、氣滯等后天伏邪的生成，從而導致內異癥的發(fā)生。這也很好的解釋了為什么臨床婦女在妊娠期過食寒涼，其所生女性易發(fā)內異癥的現象。

2.2 正邪失衡及外因誘發(fā)是內異癥發(fā)病的關鍵 早有《素問》云：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的論述，又《溫熱逢源》載：“伏溫之邪……其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據之”[7]。突出了正氣充沛，氣血調和之內因對疾病的發(fā)生有主導作用。王履在《醫(yī)經溯洄集·四氣所傷論》謂：“邪氣之傳變聚散不常，及正氣之虛實不等故也。”[9]指出伏邪發(fā)病的原因，是內因和外因共同作用的結果。同時，誘因的引發(fā)也是發(fā)病的重要原因。

內異癥患者發(fā)病，往往病情反復，時輕時重，纏綿難愈，難以根治的原因就在于，血瘀、痰濕、寒邪、氣滯等邪氣伏匿于人體內，或因正氣無力驅邪外出，邪氣尚未到發(fā)病閾值；或因腎氣閉藏，認賊作子而正不與邪正，使得正氣與邪氣處在了一個相對平衡的狀態(tài)，故暫時無臨床癥狀[9]。伏邪內潛，日久會損傷氣血，血氣失和又可加重邪氣伏匿，而導致病情的遷延。所以一旦正邪力量失調，平衡被打破，正氣的相對虛弱或亢盛導致正邪斗爭劇烈，就會發(fā)病。又或者由于誘因的引發(fā)，如外寒引動內寒，外濕引動內濕，氣郁引動血瘀等，使得邪氣的相對亢盛也可引起內異癥的發(fā)生，而出現臨床癥狀。所以，正氣與伏邪的關系及誘因存在與否是內異癥發(fā)病的關鍵。

3 小結

伏邪致病學說是中醫(yī)理論的重要組成部分，對臨床診病有著重要的指導價值。近年來，也有眾多醫(yī)家對伏邪從多方面、多角度進行了論述，然少有人將內異癥與之的聯(lián)系做深入探討。內異癥作為生育年齡婦女的常見病、多發(fā)病[10]，且發(fā)病率有增高趨勢，其病因仍不明了，病情反復，纏綿難愈，治療療效果亦不盡人意。[11]所以，若能認識到有伏邪的存在，根據伏邪致病的特點及發(fā)展、傳變規(guī)律來認識內異癥，做到見微知著，見病識源，抓住疾病的本質。在無明顯臨床癥狀時，就著手解決驅逐伏邪，在臨床癥狀消失時也重視攻逐伏邪，驅除宿根，對內異癥的治療可有重大臨床意義。

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[10]樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:354.

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