夏翔教授臨證用藥特色舉隅

蘇麗娜

(上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館，上海 200020)

夏翔，1938年生，上海人。主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，上海市名中醫(yī)。夏老從事中醫(yī)臨床醫(yī)教研工作近50年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，療效卓著，用藥尤有特色。筆者有幸隨夏教授臨診抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將夏老臨證用藥特色略舉一二，以饗同道。

1 益氣補(bǔ)元：首推黃芪

善用喜用黃芪是夏老的特色之一，其理論根源是元?dú)庹摗Ｏ睦险J(rèn)為元?dú)馐侨梭w生命活動(dòng)的原動(dòng)力，是生命核心及本質(zhì)。元?dú)獠粌H由先天之精所化生，且有賴于后天之精的充養(yǎng)，脾腎二臟是人體元?dú)赓Y生和培植的基地。結(jié)合“損者益之”“勞者溫之”“少火生氣”等理論，夏老將黃芪的功用發(fā)揮到極致：1)益氣補(bǔ)元，強(qiáng)體抗衰：元?dú)庹撸碇畾庖病｜S芪益氣補(bǔ)元，即可以調(diào)節(jié)、增強(qiáng)、恢復(fù)全身之生理功能。尤其是中老年人，既使無明顯器質(zhì)性疾病，脾腎漸趨衰弱，常見神疲乏力、腰酸等癥狀，正為黃芪所用，同時(shí)也符合黃芪調(diào)節(jié)免疫、增強(qiáng)體質(zhì)，含有機(jī)硒，能延緩衰老之藥理。因此黃芪被夏老廣泛應(yīng)用于老年病、疲勞綜合征、疾病(腫瘤等)的恢復(fù)期等。2)益氣活血，改善循環(huán)：黃芪大補(bǔ)元?dú)猓B(yǎng)血活血，藥理研究亦證明其有改善微循環(huán)之功效，應(yīng)用于心腦血管疾病中。3)益氣升陽(yáng)，托毒生肌固表，愈瘍抗炎：《本草匯言》載：“黃芪可以榮筋骨，黃芪可以生肌肉，黃芪可以托膿毒。”夏老認(rèn)為中醫(yī)的“托毒”類似于西醫(yī)學(xué)的改善微循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，依此引申，結(jié)合其調(diào)節(jié)免疫的藥理機(jī)制，用于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、慢性呼吸道感染、慢性泌尿道感染、免疫系統(tǒng)疾病的治療。黃芪對(duì)各種慢性炎癥皆有益處。

2 祛風(fēng)解表，宣肺固衛(wèi)：常選蒼耳子、辛夷

夏老臨證善用蒼耳子、辛夷，源于其從風(fēng)論治多種疑難雜癥的學(xué)術(shù)思想。夏老認(rèn)為變應(yīng)性疾病，如變應(yīng)性鼻炎、蕁麻疹等，雖病因、病機(jī)復(fù)雜，但多有起病急、發(fā)病快、傳變迅速、病變反復(fù)發(fā)作、遇“邪”即發(fā)的共同點(diǎn)，符合中醫(yī)風(fēng)邪致病的特征。蒼耳子、辛夷祛風(fēng)解表，宣肺固衛(wèi)之功被應(yīng)用于多種疾病。1)治療過敏性鼻炎，祛風(fēng)宣竅。2)治療瘙癢癥，祛風(fēng)止癢，重在血虛、陰虛內(nèi)生之風(fēng)。《玉揪藥解》載蒼耳子：“消腫開痹，泄風(fēng)去濕。治疥癘風(fēng)瘙癮疹”。3)治療支氣管哮喘，祛風(fēng)宣肺，止咳平喘。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為蒼耳子煎劑有鎮(zhèn)咳作用。4)治療自身免疫性疾病，如混合性結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)紅斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性發(fā)熱、白塞氏綜合征等，祛風(fēng)清熱。5)治療慢性腎炎蛋白尿，祛風(fēng)為佐。藥理研究認(rèn)為蒼耳子、辛夷對(duì)多種病菌有抑制作用。此外，徐長(zhǎng)卿、落得打、白花蛇舌草、千里光、菝契等也是夏老常用喜用的祛風(fēng)藥。

3 滋陰清熱涼血：重用生地黃

夏老辨證論治不明原因低熱等免疫性疾病時(shí)常取犀角地黃湯之意，重用生地黃。正如《本經(jīng)逢原》所說：“干地黃，內(nèi)專涼血滋陰，外潤(rùn)皮膚榮澤，病人虛而有熱者宜加用之。戴元禮曰，陰微陽(yáng)盛，相火熾強(qiáng)，專乘陰位，日漸煎熬，陰虛火旺之癥，宜生地黃以滋陰退陽(yáng)。”現(xiàn)代藥理研究證明生地黃具類激素樣抗炎，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的作用。夏老認(rèn)為，由于免疫功能紊亂引起的發(fā)熱多屬免疫功能過亢所致，與中醫(yī)之陰虛血熱相類。生地黃能對(duì)抗連續(xù)服用地塞米松后血漿皮質(zhì)酮濃度的下降，具有防止腎上腺皮質(zhì)萎縮的作用，因而能減低激素治療的毒副作用，并有利于激素的撤減。應(yīng)用見于：1)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍辨證屬陰虛伏火者，重用生地黃配伍玄參、知母等滋腎陰降虛火。2)繼發(fā)性干燥綜合征辨證屬真陰虧乏者，重用生地黃滋陰涼血。3)多形性紅斑有陰虛血熱之機(jī)者，重用生地黃涼血清熱。4)對(duì)自身免疫性發(fā)熱尤佳，可重用30～60 g。按夏老之經(jīng)驗(yàn)，生地黃不良反應(yīng)主要是部分患者會(huì)引起腹瀉，但用一段時(shí)間后，腹瀉就會(huì)緩解。

4 活血化瘀：丹參堪比四物

夏老對(duì)瘀血理論有著深入的研究與認(rèn)識(shí)：瘀血病因多端，外感之邪、內(nèi)生之邪、久病均可致瘀；瘀血癥狀多變，或有痛處、或神志異常、或現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn)等；微觀指標(biāo)多樣，纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積、血沉、全血黏度等；相關(guān)疾病多，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、各臟器出血、甲狀腺功能減退、各種腫瘤等。基于此，夏老臨診在辨證的基礎(chǔ)上常參以活血化瘀。丹參《本草綱目》謂其：“能破宿血，補(bǔ)新血。”《婦科名理論》有“一味丹參散，功同四物湯”之說。基于久病多瘀之理，夏老臨證治療心腦血管疾病、老年病、慢性腎臟疾病、血液病等各種慢性疾病，在補(bǔ)氣(或養(yǎng)陰、補(bǔ)陽(yáng))的同時(shí)，必佐以丹參、川芎、紅花、蒲黃等活血化瘀藥物，以提高療效。

5 病案舉例

案1 錢某，男，17歲。2011年6月30日初診。 主訴：痤瘡遍發(fā)1月余。患者素有面部痤瘡，經(jīng)治已基本痊愈。今年4月于澳大利亞留學(xué)期間突發(fā)過敏性紫癜，有胃出血，服用激素治療。與紫癜病發(fā)同時(shí)，痤瘡遍發(fā)，面部尤重。面部痤瘡滿布，紅腫較劇，疼痛，突起。脈略數(shù)，舌紅苔薄。治擬清熱解毒涼血，祛風(fēng)消瘰。生地黃45 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，石膏30 g，徐長(zhǎng)卿15 g，落得打15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，菝契15 g，土茯苓15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，草河車15 g，白花蛇舌草15 g，虎杖15 g，知母12 g，玄參12 g，生甘草15 g。7劑。2診：2011年7月7日。面部痤瘡紅腫減，有結(jié)痂。初診方續(xù)服7劑。3診:2011年7月14日。面部痤瘡續(xù)減，紅腫基本消退。原方續(xù)服7劑。前后調(diào)治月余,痤瘡基本痊愈。激素已少量維持，過敏性紫癜已基本痊愈。

按:本案患者首發(fā)疾病為過敏性紫癜。過敏性紫癜是血管性紫癜中最常見的出血性疾病，是肌體受某些物質(zhì)的影響導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，發(fā)生廣泛無菌性毛細(xì)血管炎，進(jìn)而引起毛細(xì)血管通透性增加，屬于一種變態(tài)反應(yīng)性無菌性毛細(xì)血管炎。臨床主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，常伴有關(guān)節(jié)炎、腹痛、腎炎等。本病多見于青少年及兒童。中醫(yī)學(xué)沒有“紫癜”的記載，與中醫(yī)學(xué)的“血證”“斑疹”“肌衄”相類。

夏老方中重用生地黃45 g為主藥，重在滋陰清熱涼血，兼顧過敏性紫癜和痤瘡二者。依據(jù)現(xiàn)代藥理研究的成果，充分發(fā)揮生地黃減低激素毒副作用及幫助激素撤減的功效。石膏用量30 g，重在清氣分熱。夏老認(rèn)為本案屬熱證，重在及時(shí)快速清熱，因而石膏與生地黃同用，意在氣血兩清，以保萬(wàn)全。牡丹皮、赤芍、知母、玄參配用清熱涼血，兼顧滋陰。蒲公英、紫花地丁、草河車、白花蛇舌草、土茯苓、虎杖等多種藥物的選用重在清熱解毒。徐長(zhǎng)卿、落得打、地膚子、白鮮皮、菝契的應(yīng)用均取其祛風(fēng)之效。夏老認(rèn)為過敏性紫癜屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，痤瘡的發(fā)生也與過敏反應(yīng)密切相關(guān),祛風(fēng)藥可抑制肥大組織細(xì)胞釋放組胺和5-羥色胺，從而抑制過敏反應(yīng)的發(fā)生，并能抑制免疫，從而降低機(jī)體的免疫反應(yīng)，即減低機(jī)體過亢的炎發(fā)性反應(yīng)，因此臨床結(jié)合辨證選加祛風(fēng)藥物可有效提高療效。

由本案組方用藥不難看出，夏老用藥如用兵。辨證論治始終貫徹中醫(yī)的整體觀，從整體出發(fā)考慮局部病變：痤瘡，既治療痤瘡又兼顧過敏性紫癜；善于抓住主要矛盾，集中力量，快速制敵，大量清熱藥物的選用即是明證；知藥善用，一藥數(shù)職，如生地黃；此外，衷中參西，也是夏老的特色之一。夏老關(guān)注并掌握現(xiàn)代藥理研究，在辨證的基礎(chǔ)上融會(huì)貫通，加以選用，以提高臨床療效為首務(wù)，不為傳統(tǒng)理論所束縛。

案2 董某，女，80歲，2011年7月28日初診。 某院出院診斷為慢性腎臟病5期。2011年7月21日檢查：肌酐318 umol/L，尿素34.9 mmol/L，尿酸527 umol/L，尿蛋白(+)。現(xiàn)覺乏力，夜寐欠安，水腫，舌淡胖，苔薄白，脈弦。證屬脾腎虧虛，瘀濁阻滯。治擬益氣補(bǔ)元，清利熱濕濁，兼以活血。黃芪30 g，黃芩15 g，柴胡12 g，何首烏15 g，六月雪15 g，鹿銜草15 g，鬼箭羽15 g，米仁根30 g，徐長(zhǎng)卿15 g，落得打15 g，半邊蓮15 g，半枝蓮15 g，茯苓15 g，大棗15 g，炙甘草9 g，黃精15 g。14劑。 2診：2011年8月11日。水腫顯減，精神較佳，大便不暢，夜寐不安。守原方出入。初診方加望江南30 g，蒼耳子15 g，辛夷15 g，續(xù)服14劑。 3診：2011年8月25日。2011年8月24日檢查：肌酐284 umol/L，尿素31.1 mmol/L,尿酸409 umol/L，尿蛋白(+)。大便仍欠暢，夜寐不安。效不更方，8月11日方加檳榔9 g,苦參30 g，續(xù)服14劑。 4診：2011年9月8日。諸癥尚可，治從前法，7月28日方加望江南30 g，蒼耳子15 g，續(xù)服14劑。 5診：2011年9月22日。2011年9月21日檢查：肌酐222 umol/L，尿素24.6 mmol/L，尿酸362 umol/L，尿蛋白(+)。稍感乏力，夜寐不實(shí)，余可。9月8日方續(xù)服14劑。患者現(xiàn)仍服藥治療中。

按:慢性腎病(慢性腎小球腎炎、腎衰竭等)是一組常見的腎臟疾病綜合征，以水腫、蛋白尿、血尿?yàn)槠涮卣鳌w屬于中醫(yī)“水腫”“虛勞”等病范疇，與肺脾腎關(guān)系密切。本案患者已是80高齡，肺脾腎虧虛乃是必然，故夏老重用黃芪補(bǔ)益元?dú)猓瑓⒑宵S精、何首烏、茯苓補(bǔ)益肺脾腎氣陰。柴胡、黃芩清利濕熱之邪。六月雪、鹿銜草、鬼箭羽、米仁根乃夏老腎病常用經(jīng)驗(yàn)藥,此4藥包含了祛風(fēng)、利濕、益腎、活血四大主旨。半邊蓮、半枝蓮意在清熱解毒。落得打、徐長(zhǎng)卿用以加強(qiáng)祛風(fēng)之力。

本案之用藥生動(dòng)展現(xiàn)了夏老相關(guān)學(xué)術(shù)思想在臨證中的應(yīng)用。重用黃芪補(bǔ)益肺脾腎之氣，即一身之元?dú)猓迯?fù)損傷的腎臟組織細(xì)胞，即“生肌”作用，同時(shí)亦可調(diào)節(jié)免疫。夏老認(rèn)為腎病也是一種免疫疾病與“風(fēng)邪”相關(guān)，徐長(zhǎng)卿、落得打、六月雪、鹿銜草以及后期加用的蒼耳子，都為祛風(fēng)之意。鬼箭羽重在活血化瘀，因血瘀存在于腎病的整個(gè)過程中。或氣虛血瘀，或水停氣阻血瘀，或脾腎陽(yáng)虛寒凝血瘀，或氣虛不攝、離經(jīng)之血瘀，或病久入絡(luò)血瘀以及陰虛津虧血瘀等。現(xiàn)代研究腎病腎小球系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管袢僵直、增厚，以及腎小球毛細(xì)血管閉塞、球囊黏連、新月體形成等病理改變，從微觀上講即是瘀血狀態(tài)。

因用藥切合病機(jī)，且考慮周全，故取得較好臨床療效，患者短期內(nèi)肌酐明顯下降。

6 結(jié)語(yǔ)

諸多名老中醫(yī)都有自己的經(jīng)驗(yàn)用藥，但是學(xué)習(xí)者不能停留在某病用某藥或某癥用某藥的表面認(rèn)識(shí)，更應(yīng)深究用藥之理，就如夏老的用藥都是具有指導(dǎo)思想一樣。只有掌握了用藥的指導(dǎo)原則才能在臨床實(shí)際運(yùn)用中融會(huì)貫通、舉一反三，根據(jù)不同的患者，不同的病況靈活選用，也才可能有所創(chuàng)新與發(fā)展。