陸為民主任醫師治療胃食管反流病經驗

梅雨玫，指導：陸為民

(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210007)

陸為民，江蘇省中醫院消化科主任醫師，南京中醫藥大學博士研究生導師，從醫20余年，師從徐景藩、單兆偉教授，對中醫藥治療胃食管反流病、慢性萎縮性胃炎及其癌前病變、功能性胃腸疾病、慢性腹瀉、慢性肝膽疾病等有豐富經驗。 胃食管反流病(gastroesopha geal reflx disease,GERD)為臨床常見的上消化道動力障礙性疾病。是指過多的胃、十二指腸內容物反流入食管引起不適癥狀和(或)疾病，根據內鏡下食管黏膜損傷情況，分為非糜爛性胃食管反流病和糜爛性食管炎，臨床表現為反酸、燒心、胸骨后不適或灼熱疼痛、反食等，有的患者還伴有口中酸苦、咽堵不適異物感、胸院脹悶、吞咽梗噎不順等，胃食管反流還可引起慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等食管以外的組織損害。據北京、上海兩地的流行病學調查，我國GERD的患病率達5.77%[1]。該病多反復發作，遷延難愈，嚴重者影響患者生活及工作質量。中醫學根據該病主癥多將其歸于吐酸、嘈雜、噎嗝、胸痹等病證范疇[2-3]。

1 3病結合，疾病明

陸主任認為，認清疾病首先當把握疾病的病位、病機及病因。

1.1 病位 本病雖病位在“食管”，而臟腑中未及食管，從解剖學上來看，食管上接口腔，下連胃腑，是消化道一個重要器官，且《內經》有“脾開竅于口”的論述，從經絡上講脾經循于食道，所以食管的臟腑歸屬應與脾密切相關，而脾與胃臟腑相關，脾主升，胃主降，脾胃是氣機升降之樞紐，升降失常則出現嘔吐、噯氣、泛酸、胃痛、便秘、腹瀉等諸多癥狀或疾病。土木相關，五行言木克土，脾胃虛弱，使肝氣易乘，或肝氣失疏或疏泄太過，橫逆克犯脾胃，木乘土，使脾胃更虛，乃至脾胃升降失常，清氣不升，濁氣不降反逆于上，則諸癥出。可見本病病位在脾胃，與肝臟有關。

1.2 病機 脾胃虛弱，升降失調，濁氣上逆，郁阻胸膈。

1.3 病因 本病多由飲食、情致及六淫諸邪內阻，導致脾胃虛弱。飲食不節，嗜食肥甘厚膩或暴飲暴食或持齋淡薄等，以致脾胃受損，腐熟無能，運化無力，痰濁內生，阻滯氣機，升降失常而發病。情志失調，憂思傷脾，脾氣郁結，運化無力，聚而成痰，逆而不降阻于食道，或郁怒傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，使脾胃虛弱而發病。外感六淫，尤濕邪易于困脾，清陽被困，升降失調，濁氣不降，則發為本病。如若素體脾胃虛弱，又使諸邪更易侵擾致病。

2 3型論治，脾胃先

陸主任根據多年的從醫經驗總結,將本病分為脾虛氣郁、痰熱內蘊、痰氣交阻3個證型，確立了以健脾和胃為主，佐以理氣、清熱、化痰諸法求同存異 ,于細微之處,精心辨證。

2.1 脾虛氣郁證 因情志失調，憂思傷脾，脾氣郁結，脾失健運，清揚不升，濁氣上逆，土虛肝木易乘，精神心理因素異常同時又可導致肝失疏泄，肝郁氣滯，肝氣橫逆克犯脾胃，脾胃受損，則脾失升清，胃失和降。土虛木易乘，木強克土。癥見：噯氣頻多，食后噯氣而見食物反流，胸悶，舌苔薄白，脈象細弦或正常，情志不暢或煩勞緊張后癥狀尤著。故陸主任采用培土補氣并配合以疏泄理氣法，擬六君子湯+解郁合歡湯加減(太子參、炒白術、茯苓、炙甘草、炒陳皮、法半夏、佛手、雞內金、合歡皮、郁金、柴胡、炒白芍、茯神、橘皮、柿蒂)。

2.2 痰熱內蘊證 飲食、情致及六淫等致脾胃受損，運化無力，痰濁內生，聚而化熱，或肝郁氣滯日久化熱，熱擾脾胃，加之土虛木易乘，故熱邪阻滯氣機，脾胃升降失常而發病。肝氣不疏，痰濕內生，兼有郁熱。癥見噯氣多，反酸，食物反流，口干或兼口苦，舌紅苔黃，脈象稍弦或數。故陸主任培土以治本，配合清泄肝胃之熱法，擬六君子湯+化肝煎加減(太子參、炒白術、茯苓、炙甘草、法半夏、炒陳皮、青皮、炒白芍、浙貝母等)。

2.3 痰氣交阻證 脾氣郁結日久，失于疏布津液，聚而成痰，或脾失健運，不能運化水谷，中土濕滯，而致痰氣交阻，阻滯氣機，脾胃升降失常而發病。癥見咽中不適，如有異物，胸悶，或胸骨后不適，舌苔薄白，脈稍緩，常和情緒不佳有一定關系。故陸主任健脾和胃以治本，佐以化痰散結法。擬方四君子湯+半夏厚樸湯加減(太子參、炒白術、茯苓、炙甘草、炒陳皮、法半夏、厚樸、枳殼、蘇梗)。

此類病患，一般病程較久，癥狀較多，用藥亦須隨癥加減。若出現心脾兩虛，心神失養，配合以小麥、大棗甘緩養心；噯氣多者，配合刀豆殼、旋復花、代赭石等；大便干結者，配大黃通便；病程日久乃至血瘀，舌質紫暗，胸骨后刺痛，配生地黃、川芎、桃仁、紅花以活血化瘀；進食梗咽不利者，由于陰虛失潤、食管燥結，可用石斛、玉竹、麥門冬等養陰潤燥；另外胸膈痞滿較著，飲食難下者，又可佐以鵝管石、小通草、橘絡以達宣統食管之效。

3型主方均以健脾和胃之“六君子湯”為先導以治本，且現代藥理證實健脾類中藥具有抗乙酰膽堿及抗組織胺作用，故而不僅能抑制胃酸分泌，還可促進食管蠕動，改善微循環，促進炎癥吸收及組織修復，配合疏肝、理氣、化痰等法求同存異，臨床之時，屢獲良效[4-5]。

3 3法協作，病患愈

陸主任認為本病除需上述藥物治療外，必須配合情志疏導以及生活起居調攝，3方面結合，綜合治療，方能達到良效。應給予病患精神上的寬慰，鼓勵病人保持樂觀情緒，力戒躁怒、抑郁，樹立治愈的信心，醫生的態度對病人十分重要。飲食方面需規律，不能暴飲暴食，以軟食為主，細嚼慢咽；避免刺激性食物或容易使食管受到損傷的食物，如煙、酒、濃茶、咖啡、辛辣、生冷、過熱、過硬、油炸、粗糙食物。睡眠時將床頭抬高約30 °,以減少夜間反流。凡食管有炎癥、潰瘍者，當囑患者糊劑臥位服藥，力求使藥物在食管稍稍停留，對黏膜直接起作用。

4 病案舉例

陳某，女，50歲。2010年1月20日初診。主訴:上腹部脹滿不適半年余。患者半年前因母親去世而過度傷心、情緒抑郁，且不欲飲食，后則出現上腹部痞脹不適，噯氣頻作，并伴有食后噯氣而致食物反流，偶覺胸悶，經相關檢查排除心肺疾病，胃鏡檢查示:反流性食管炎A級，未服用任何藥物治療。遂于陸主任處就診，癥見患者神情焦慮，上腹部脹滿，伴胸悶心慌，頻頻噯氣，噯氣后反食，不欲飲食，厭食油膩，大便日行1次,質軟，舌苔薄白，脈象細弦。診為:胃食管反流病(氣郁證)。治以健脾和胃，疏肝解郁。方用：六君子湯+解郁合歡湯加減。太子參15 g，炒白術10 g，茯苓25 g，炙甘草3 g，炒陳皮10 g，法半夏10 g，佛手10 g，雞內金10 g，合歡皮15 g，郁金10 g，柴胡6 g，炒白芍15 g，茯神25 g，橘皮6 g,柿蒂15 g，焦山楂15 g，焦六曲15 g。并囑患者放松心情。方進3劑,噯氣、反食等癥不顯。藥已中病，效不更方，續服2周。腹脹、胸悶等余癥亦消，且食欲明顯好轉,工作生活已恢復常態。門診隨訪2個月，病情穩定，未見復發。

[1]潘國宗,許國銘,郭慧平,等.北京、上海胃食管反流癥狀的流行病學觀察[J].中華消化雜志,1999,19(4):223-224.

[2]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2006.

[3]單兆偉.徐景藩論治食管病經驗[J].中國中西醫結合脾胃病雜志,1994,2(1):41-42.

[4]劉沈林,馬明深.江蘇省中醫院中醫臨床家[M].北京:人民衛生出版社,2010.

[5]曹婷婷.胃食管反流病中醫研究概況[J].吉林中醫藥,2009,29(6):547-548.