中醫藥治療丙型肝炎的研究

曹靜靜，薛博瑜

(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029)

丙型肝炎是由丙肝病毒(HCV)引起的,主要通過血液傳播的一種傳染病。每年有300～400萬新發病例。我國抗HCV的陽性率平均為3.2%[1]。感染HCV以后,由于HCV的復雜性使病毒的變異達20多種，抗原呈遞DC細胞功能的失調，清除病毒能力減弱，使50%～85%的急性感染者容易轉為慢性化[2]。丙型肝炎臨床癥狀沒有乙型肝炎典型,慢轉率高，發展為肝硬化、肝癌的比例大，因此，治療上更為重要。

國際上目前認為Peg-IFNα-2a或者2b聯合利巴韋林治療是最有效的抗HCV治療方案[3]。采用聚乙二醇化-IFN(Pegylated Interferon，PEG-IFN)加上利巴韋林治療，使得持久病毒應答(SVR)率有了很大的提高[4]。但由于治療方案的局限性和嚴重的藥物不良反應,影響了患者的依從性，仍有相當一部分患者難以達到理想的效果。中藥多途徑、多層次、多靶點的綜合藥理學作用對慢性丙肝復雜的病理生物學改變具有一定的針對性。現將國內外近幾年來中醫藥治療丙型肝炎的研究作如下總結。

1 病因病機

中醫學雖無“丙型肝炎”的病名記載，但是根據臨床表現分析，本病多屬于中醫學“疫毒”“黃疸”“脅痛”“癥積”等病證的范疇。中醫認為，濕熱疫毒是導致丙型肝炎發病的根本原因。濕熱之邪，難清難化；疫毒之邪，來勢兇猛，直入血分。正符合丙型肝炎多由輸血、手術等傳播的特性。薛博瑜教授[5]根據中醫理論，結合其發病情況及臨床表現,認為本病病機為感受疫毒熱邪，正氣虧損。肝為藏血之臟，毒邪藏肝，遷延不愈，郁滯肝絡。肝病最易犯脾，肝郁氣滯，可致脾失健運。病機為熱毒瘀結、肝脾損傷。病程各階段虛實各有側重：早期多為濕熱壅盛，中期則肝郁脾虛，久病及腎、入絡，故后期多肝腎俱虛[6]。蘇進才[7]認為丙型肝炎的發病機制為濕熱疫毒、濕熱未盡、肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛、氣血瘀阻。總之，濕熱疫毒為發病的始因，正氣虧虛為發病的基礎，肝脾失調為病變的樞紐，氣滯血瘀為病變的結局。

2 中醫藥治療

目前我國尚未制定出丙肝辨證分型標準。很多學者參考1991年12月中華全國中醫學會內科肝病專業委員會天津會議制定的病毒性肝炎中醫辨證標準進行治療。但在臨床中尚存在眾多難以納入上述證型中的丙肝患者，因此，一些學者在臨床中通過研究丙肝臨床證候學發現丙肝臨床最多見乏力、納差、脘悶腹脹等脾胃癥狀，采用統計學相關分析，初步歸納丙型肝炎證型為濕熱蘊結證、肝郁脾虛證、肝腎虧虛證、氣虛血瘀證、正虛邪留證。由于目前沒有推廣的中醫辨證治療規范，因此,醫家多根據經驗施以不同的方藥治療。謝國忠[8]應用二參雙甲湯治療丙型病毒性肝炎32例，結果治愈18例，顯效11例，有效3例。提示:自擬二參雙甲湯治療丙肝具有活血解毒利濕之效。研究者認為二參雙甲湯藥量較重，加強其活血化瘀、清熱解毒之功，使其濕熱易除，氣血暢行,病情得以康復。景忠良等[9]綜合諸位名家的觀點擬祛濕解毒活血湯治療本病。結果祛濕解毒活血湯療效與干擾素相當，研究者認為具有祛濕健脾、解毒活血、補腎疏肝之功，使其濕祛熱清毒解，氣血暢通，臟腑功能恢復，病情得以好轉而康復。李德華等[10]將150例患者隨機分為治療組和對照組,治療組口服五苓丙肝散；對照組采用三氮唑核苷和α-干擾素進行治療。結果治療組，總有效率78.7%，對照組60.0%,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。提示:五苓丙肝散治療丙型肝炎臨床療效顯著。安緒平等[11]通過研究認為安絡化纖丸具有抗肝纖維化和改善肝功能作用，療效較好，安全性好。安絡化纖丸作為純中藥制劑，通過活血化瘀，疏肝通絡，改善肝臟微循環，以達到保護肝細胞免受損害，抑制肝組織炎癥、壞死病變的療效，這是安絡化纖丸抗肝纖維化和改善肝功能的主要作用機制。許佳平等[12]應用苦參素注射液治療慢性丙型肝炎肝硬化合并糖尿病的研究認為：苦參素注射液對促進肝功能恢復、血糖好轉和抑制丙肝病毒復制有一定效果，苦參素注射液尚能降低血清HA、PCⅢ濃度，具有明顯的抗纖維化的作用。為慢性丙型肝炎、肝硬化合并糖尿病患者抗病毒、抗纖維化治療帶來新的希望。苦參素可直接刺激細胞產生干擾素，與直接使用干擾素有相似的抗病毒作用，并能調節免疫功能，提升白細胞[13]。甘利欣或苦參堿單獨治療肝炎均有一定的療效[14]。岑忠穩[15]應用甘利欣聯合苦參堿治療肝炎，結果苦參堿聯合應用甘利欣在改善癥狀、體征及肝功能等方面，明顯優于單用苦參堿或甘利欣。提示聯合應用苦參堿和甘利欣治療肝炎具有較好的療效。

3 中西醫結合治療

HCV誘導的慢性感染的機制仍不清楚，其致肝細胞損傷的途徑可能有直接損傷和免疫介導的損傷。干擾素或干擾素聯合利巴韋林由于其療效有限，不良反應明顯，臨床運用受到一定限制，且丙型肝炎只采用抗病毒治療是不夠的，在保護肝細胞、退黃降酶，尤其是抗肝纖維化方面中藥具有獨到的優勢。配合中藥治療，既可恢復肝功能、抑制病毒復制，提高療效，又可以減少西藥的毒副作用。劉光偉等[16]應用消脂護肝膠囊聯合干擾素治療慢性丙型肝炎37例，結果消脂護肝膠囊聯合干擾素組可明顯降低HCV-RNA載量，降低瘦素水平，改善胰島素抵抗狀態，可減輕干擾素的不良反應。研究者認為：瘦素及IR可能是慢性丙型肝炎發病過程中的重要病理變化，其變化最終導致整體脂質代謝失衡，共同促進脂肪肝的發生，而抗病毒有效性也與瘦素—胰島素抵抗—脂質代謝通路有關，通過消脂護肝膠囊改善血脂代謝及瘦素代謝可以達到輔助抗病毒的作用。張順花[17]通過五羚合劑聯合干擾素治療慢性丙型肝炎的研究，認為五羚合劑共奏扶正解毒、活血化瘀、祛濕化痰之功效，對慢性丙型肝炎有較好的療效。尤其在改善癥狀、恢復肝功能方面效果好，無明顯毒副作用，并有一定的抗丙肝病毒作用。研究者認為，五羚合劑不但有一定抗病毒作用，而且能夠調節機體的免疫狀態，修復肝組織的病理損傷，具有整體治療意義。常占杰等[18]應用益氣養肝方聯合干擾素、利巴韋林治療慢性丙型肝炎，結果治療過程中治療組血小板減少、粒細胞減少、體質量減輕均較對照組輕，差異有統計學意義，2組其他不良反應如發熱、肌肉關節酸痛、頭痛、脫發等比較無明顯差異，提示益氣養肝方對干擾素不良反應骨髓抑制和體質量減輕的發生有一定影響。伍玉南等[19]應用疏肝理脾片聯合干擾素及利巴韋林治療慢性丙型肝炎患者，結果治療組與對照組比較,血清ALT及肝纖維化指標恢復水平均優于對照組(P<0.05)，不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，患者耐受性更好。提示疏肝理脾片對干擾素聯合利巴韋林治療慢性丙型肝炎患者的療效具有良好的作用，能在護肝降酶、減輕不良反應、抗肝纖維化方面體現中藥的優勢。

4 結語

臨床上，PEG極易造成不同的生理反應，亦可發生發熱、流感樣癥狀、精神抑郁[20]及中性粒細胞和血小板減少等不良反應，其發生率與干擾素相似[21-22]。臨床上有很大一部分患者即是因為西藥的不良反應而被迫放棄了抗病毒治療，相對于慢性乙型肝炎，慢性丙型肝炎的抗病毒藥物目前只局限于干擾素和利巴韋林。

所以，應該從我國國情出發，積極探索和尋求能提高抗病毒療效，減少不良反應的中西醫結合的方法，這樣既可以提高患者的生活質量，增強戰勝疾病的信心，又可以對疾病的預后、轉歸起到重要的影響作用。但是目前中西醫結合治療丙型肝炎的臨床研究仍然不多，如何將傳統醫學與現代醫學的結合向更深層次發展，為患者提供更方便、更安全、更有效的治療方案，將是今后研究的方向。

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