補腎和脈降濁法治療老年高血壓腎損害經驗總結

陳興娟,指導：楊傳華

(山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南 250014)

楊傳華是山東中醫藥大學博士研究生導師，國家高血壓中醫臨床研究基地首席專家，主要從事高血壓中醫臨床研究基地的相關科研工作，其主要研究方向為心系疾病的中醫研究。在臨證治療中，楊傳華教授主張以辨證論治為基礎，發揚中醫各流派的不同優勢，宏觀和微觀相結合、客觀和主觀相結合，突出中藥改善證候以提高生活質量的獨特優勢。在治療老年高血壓腎損害患者時，常選用自擬補腎和脈方加減治療，療效顯著。筆者隨楊老師門診學習，初步整理其運用補腎和脈降濁法治療老年高血壓腎損害的臨證經驗，總結如下。

1 高血壓腎損害的中醫證治思路及方藥運用要點

高血壓腎損害是因長期高血壓累及腎臟而導致的，以腎小球硬化為特征的靶器官損害。目前我國有高血壓病人近2億,因高血壓導致腎損害患者呈逐年增多的趨勢，如不積極干預，最終可導致慢性腎衰竭，給患者帶來嚴重的后果，早期防治高血壓腎損害并延緩其發展越來越受到人們的重視。臨床研究[1]證實，尿微量白蛋白是監測高血壓患者早期腎損害的重要觀察指標，是臨床評價早期腎功能損害的常用指標。西醫治療高血壓腎損害藥物費用高，長期使用不良反應多。中醫藥降低蛋白尿療效顯著，不良反應少，在降低尿蛋白的同時還可改善患者主要臨床癥狀，穩定療效，具有獨特的優勢。

1.1 中醫辨證 高血壓腎損害按其相關臨床表現，屬“眩暈”“腰痛”“水腫”“尿濁”等范疇。楊老師分析其病機辨證：可有肝郁脾虛，痰濕壅盛，腎虛不固，陰虛陽亢，血瘀阻滯等。本病實責之血瘀、痰阻、濕滯；虛則為脾、肝、腎虧虛，功能失調，發病過程中多虛實兼雜。腎虛不固為老年高血壓腎損害的常見證型，老年患者諸臟腑功能衰退，腎精虧虛，腎虛不能固攝，清濁不分，導致精微外溢所致。臨床可見腰酸、夜尿頻多、蛋白尿等。進一步發展，可致五臟俱虛，瘀毒橫逆，出現浮腫等腎功能不全癥狀。與中醫“年老腎虛”“久病腎虛”“久病入絡”“瘀阻腎絡”有相通之處。

1.2 方藥運用要點 長期高血壓患者，腎氣虛，不能固攝精微，早期尿中可見尿微量白蛋白、β2-微球蛋白水平升高；氣化功能失常,水液代謝障礙，體內的代謝濁物不能排出體外，溢于皮膚、腑腔而出現尿少、四肢重著、水腫，陰濁上逆則頭暈目眩，虛損日久則乏力、腰膝酸軟，表現出氣弱、腎虛、血瘀，以及陰濁滯留的病理特點。針對老年高血壓患者腎虛不固，氣弱、腎虛、血瘀的病理特點，楊老師常選用自擬補腎和脈方加減，補腎益氣，降濁，調補陰陽。方藥選用主要是補腎和脈方加減，兼有痰濕者加陳皮、半夏、白術；兼有瘀血者加丹參、紅花；兼陽虛甚者加肉蓯蓉，炮附子；陰虛甚者常加用枸杞子、女貞子。

補腎和脈方中黃芪有利尿、減少蛋白尿的作用；黃精、茯苓健脾益氣，以滋生化之源，并加強祛濁之力；久病損及腎，腎的固攝、氣化、開合功能失常，炒杜仲、淫羊藿、懷牛膝、熟地黃具補腎強腰膝活血通絡復脈之效，使血管病變得以修復，血脈復通，腎及其他臟器的灌注改善，起到改善腎損害的作用，《神農本草經》云：“杜仲主腰脊痛，補中益精氣，堅筋骨，強志，除陰下癢濕，小便余瀝。”亦是佐證杜仲確有對腎臟的保護作用。大黃、澤瀉具有化濁、排出體內的代謝濁物之效，《藥性論》述：“澤瀉主腎虛精自出，治五淋，利膀胱熱，宣通水道”。現代藥效學研究表明大黃可抑制腎小球系膜增殖，加強血管內皮損傷的修復，改善腎受損的代謝；川芎擴張血管、改善微循環。諸藥合用，共奏補腎和脈，降濁祛瘀。補腎和脈降濁切中病機，補腎使腎之精氣充盛，和脈則血脈調暢，降濁使瘀祛新生，則藏精、主水、氣化各司其職。在臨床上應用補腎和脈降濁法治療高血壓腎損害，效果顯著。

2 病案舉例

李某，女，67歲，眩暈12年余，伴乏力半年,于2010年5月12日來診。患者12年前無明顯原因出現眩暈，血壓170/100 mmHg，曾就診于當地醫院，口服利血平，控制一般。現癥：眩暈，神疲乏力，耳鳴，視物模糊，腰膝酸軟，五心煩熱，自汗，雙下肢輕度浮腫，納眠可，夜尿3次，大便可，舌暗紅，舌下脈絡瘀曲，苔微黃，脈沉弦。查體：精神不佳，血壓166/90 mmHg，心率78次/min，律齊。尿微量白蛋白610 mg/L。既往史：冠心病病史6年余，心電圖示：ST-T改變。辨證屬腎虛不固，兼有陰虛火旺。治宜補腎和脈降濁，佐以滋陰清熱利水。方選補腎和脈方加減：熟地黃12 g，生黃芪30 g，桑寄生30 g，黃精15 g，炒杜仲15 g，懷牛膝15 g，淫羊藿15 g，女貞子18 g，澤瀉30 g，茯苓18 g，益母草18 g，牡丹皮12 g，川芎15 g。水煎服，日1劑。服15劑后2診，諸癥均有減輕，仍見乏力倦怠，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。上方加紅花9 g，山藥12 g，夏枯草15 g。繼服15劑后3診，自汗，五心煩熱癥狀時有出現，去熟地黃、淫羊藿、炒杜仲、黃精等溫陽藥物，加知母9 g，黃柏12 g，大黃6 g加強滋陰清熱泄濁。尿微量白蛋白158 mg/L。2月個月后復診，患者諸癥均已明顯減輕，繼服中藥鞏固，實驗室檢查尿微量白蛋白已在正常范圍。

3 結語

高血壓腎損害患者的高血壓病史通常達5～10年甚至更久,符合中醫學“久病及腎”的觀點。初步回顧2010年3月-10月，門診高血壓腎損害患者20余例，在嚴格控制血壓和調整生活方式干預下，辨證治予中醫藥治療后，蛋白尿均有不同程度降低,其中6例高血壓腎損害患者尿微量白蛋白恢復到正常范圍，說明中醫藥治療對高血壓病腎損害有很好的治療作用。高血壓腎損害的臨床癥狀多樣，病理機制復雜，涉及多個臟腑，虛實證候夾雜，準確的辨證，合理處方，是治療的關鍵。

中醫藥治療高血壓病腎損害有較好的臨床療效，不良反應小，結合現代先進實驗方法與中醫藥研究，中醫藥防治高血壓病腎損害的研究必然能達到更高的水平，中醫藥治療在高血壓腎損害的防治中將會發揮越來越大的作用。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].11版.北京:人民衛生出版社,2001:789-790.