中醫藥治療原發性硬化性膽管炎1例

王慶艷，劉文全

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院 肝膽科,天津 300193)

原發性硬化性膽管炎(PSC)是一種以膽管的進行性炎癥、纖維化和多發性狹窄為主要病理特征的慢性膽汁瘀積性肝病[1]。病情呈進行性發展，最終可導致肝衰竭和膽管癌。本病病因尚未明確，目前尚無特效藥物治療。筆者收治原發性硬化性膽管炎患者1例,經中醫辨證治療，效果明顯，現報道如下。

1 病案舉例

張某，男，38歲，工人，主因間斷乏力、尿黃2月，加重4周入院。入院時，乏力，尿黃，身目黃染，伴皮膚瘙癢，食欲下降，進食后惡心，胃脘脹滿，口干口苦，大便秘結，舌紅苔黃膩，脈弦。查體:體溫36.6 ℃，脈搏79次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mmHg。形體消瘦，皮膚鞏膜輕度黃染。未見肝掌及蜘蛛痣。腹平坦，腹軟，全腹未及明顯壓痛及反跳痛及肌緊張。輔助檢查：肝功能：ALT 64.4 U/L，TBIL 62.58 umol/L，DBIL 58.5 umol/L；FER 312.1 ng/mL。肝炎病毒指標均陰性，風濕病抗體均陰性，血、尿常規均正常。上腹部彩超示：肝內膽管壁異常回聲改變。考慮為原發性硬化性膽管炎(肝內型)。中醫診斷：黃疸(陽黃)，痰濕瘀結。西醫診斷:原發性硬化性膽管炎。治以利濕化痰行瘀。選方茵陳蒿湯加減。處方:茵陳30 g，梔子10 g，大黃6 g(后下)，丹參15 g，柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍10 g，莪術15 g，桃仁10 g，紅花15 g，郁金15 g，生甘草10 g。水煎服，分次服用,2次/d。并囑注意休息，清淡飲食，忌油膩及刺激性飲食。

按上方服用7 d后,乏力、尿黃、皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢漸輕，但仍有納差，食后惡心欲吐，口干口苦等癥狀，舌紅苔黃膩，脈弦。復查肝功能ALT 35.7 U/L，TBIL 36.37 umol/L，DBIL 34.97 umol/L效不更方，守原方加減:茵陳30 g，梔子10 g，丹參15 g，柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍10 g，郁金15 g，生甘草10 g，蒼術10 g，厚樸10 g，萊菔子15 g，旋覆花10 g，代赭石15 g。

上方服用10劑后，黃疸明顯減輕，食量增加，未訴惡心及腹部不適，二便調，舌淡紅苔薄黃，脈弦。復查肝功能ALT 30.4 U/L，TBIL 24.50 umol/L，DBIL 19.74 umol/L；FER 201.1 ng/mL。癥狀好轉，未訴其他明顯不適。

2 討論

原發性硬化性膽管炎其特征為肝內外膽管炎癥和纖維化，進而導致多灶性膽管狹窄。大多數患者最終發展為肝硬化、門靜脈高壓和肝功能失代償。其病因及發病機制尚未明確，可能與遺傳及免疫機制有關。目前尚無有效的治療藥物,肝移植為終末期PSC的惟一有效治療手段[2]。主要治療目標是緩解慢性膽汁郁積的癥狀,延緩或逆轉疾病進程及并發證治療。目前，研究最多的藥物UDCA，雖然對瘀膽性肝病有廣泛療效，但尚未證明其能逆轉PSC的病程。因此,人們廣泛尋求中醫中藥治療，在疾病的早、中期尚可取得較滿意的療效。

PSC臨床證候見黃疸、皮膚瘙癢，漸進性加重的乏力，伴食欲減退、惡心,少數病人可畏寒和發熱。相當于祖國醫學中“黃疸”范疇。病位主要在脾胃肝膽。《金匱要略·黃疸病脈證治并治》篇指出：“黃家所得，從濕得之”。濕邪蘊阻中焦，脾胃失健，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁疏泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發為目黃、膚黃、小便黃之病癥。該例患者屬疾病初期，屬陽黃。因濕熱熏蒸，困遏脾胃日久，痰濕瘀結，肝膽絡脈阻滯而發。方以茵陳蒿湯為主方，茵陳配梔子、大黃可使濕熱從大小便而去，從而使黃疸消退，正如《傷寒論》原方后注云：“小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”。研究表明[3]茵陳能夠保護肝細胞膜、防止肝細胞壞死,促進肝細胞再生及改善肝臟微循環，抑制葡萄糖醛酸酶活性，增強肝臟解毒功能。配以柴胡、郁金疏肝理氣。現代藥理研究[4]證明,大黃、茵陳、柴胡、郁金對實驗性肝損傷均有不同程度的保護作用。《金匱要略淺注補正》云：“瘀熱以行，一個瘀字，便見黃皆發于血分”因此治療黃疸病酌情加入涼血活血藥物，方中配以赤芍、丹參、桃仁、紅花、莪術清熱涼血活血化瘀。研究[5]表明,丹參不單純是改善肝臟微循環，供給肝臟有益因子，更重要的是丹參可以增強網狀內皮系統功能和調理活性素，使肝臟免受損傷，最終起到保護肝細胞和促進肝細胞再生的作用。同時可降低血栓素β2、6-酮-前列腺素F1a,并調整其比例，起到消退黃疸的目的。甘草養肝柔肝，枳實、蒼術、厚樸、萊菔子化痰散結，加用旋覆花、代赭石以和胃止嘔。諸藥合用，肝膽脾胃兼顧，濕熱痰瘀并除，故獲良效。

[1]舒慧君,朱峰.原發性硬化性膽管炎的診斷和治療[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(6):591-594.

[2]段維佳,賈繼東.2010年美國肝病學會原發性硬化性膽管炎指南解讀[J].中國醫學前沿雜志,2011,3(1):4-7.

[3]楊廣棟,陳蘭羽,張莎莎.茵陳在肝病治療中的應用[J].吉林中醫藥,2011,31(5):455-457.

[4]孔增科,周海平,付正良.常用中藥藥理與臨床應用[M].赤峰:內蒙古科學技術出版社,2005:179.

[5]劉偉.復方丹參聯合乳果糖治療慢性乙型肝炎高膽紅素血癥65例[J].中國中西醫結合雜志,2000,20(9):703.