原發性痛經血瘀證實質及活血化瘀研究

孫桂芳，王佩娟

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中醫藥研究院，江蘇 南京 210028)

原發性痛經是由生殖器官的非器質性病變引起的行經前后或經期出現下腹疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適。屬中醫“經行腹痛”范疇，臨床以血瘀證多見，治療當以“活血化瘀”為法。近年關于血瘀證實質及活血化瘀法治療本病的機制研究取得較大進展，為本病的中西醫結合治療提供了客觀依據，現就其研究進展概述如下。

1 原發性痛經發病機制

現代研究認為，本病的發生主要與月經期子宮內膜中前列腺素(PG)，主要是PGF2α/PGE2的比例增高有關。PGF2α促進子宮平滑肌收縮，血管痙攣，使局部缺血缺氧而致痛，PGE2則相反。分泌期子宮內膜在孕酮(P)的作用下，合成PG的能力增強，且該比例升高,月經期在溶酶體酶的作用下PG大量釋放， PGF2α水平升高引起痛經[1]。其他如加壓素(AVP)、催產素(OT)、內皮素(ET)及鈣離子(Ca2+)等均可直接或間接作用于子宮平滑肌及血管引起收縮，加重痛經。另外神經、免疫及精神等因素均可通過中樞神經系統刺激盆腔疼痛纖維致痛經[2-3]。

2 原發性痛經的血瘀證實質

2.1 血管內皮細胞改變 血管內皮細胞的損傷是月經病寒凝血瘀證形成的實質所在[4]。血瘀證時血管內皮細胞呈多角形鑲嵌狀排列，胞質見暗色顆粒，胞體內液泡增多，少數細胞核扭曲，線粒體腫脹[5]。

血管內皮細胞內分泌異常則是病理基礎之一[4]。內皮細胞分泌的血管活性因子主要有：1)血栓素A2/前列環素(TXA2/PGI2)，前者引起血小板聚集，血管收縮，后者則相反。生理狀況下，二者保持動態平衡，共同維持循環通暢。二者不穩定，隨即轉化為穩定的代謝產物血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)。血瘀證患者經血中TXB2含量增高，而6-keto-PGF1α含量降低[6]；2)ET/NO，已被列為血瘀證診斷參考指標之一[4]。ET是作用最強的縮血管物質，NO作用相反。二者平衡共同維持血管正常的舒縮功能。NO具有協同PGI2抑制血小板聚集，對抗TXA2引起的血小板激活，防止血栓形成的作用。血瘀證時NO水平顯著降低，而ET水平明顯升高[7]，且存在內皮素基因(ET-1mRNA)高表達及組成型一氧化氮合成酶基因(cNOSmRNA)低表達[8]；3)組織型纖溶酶原激活物/組織型纖溶酶原激活物抑制劑(t-PA/PAI)，t-PA使纖溶酶原激活，發揮纖溶作用，PAI作用相反。血瘀證患者t-PA活性顯著降低，而PAI活性顯著升高[9]。

2.2 血小板活化功能亢進 病理情況下，處于靜止狀態的血小板被激活，使原來位于顆粒膜上的糖蛋白，即血小板活化分子得以釋放入血，通過影響血液循環及微循環，血液流變學及血栓形成等多途徑，促進血瘀證形成。其中血小板-α顆粒膜蛋白(GMP-140)具有介導血管內皮細胞及活化的血小板與炎性細胞的黏附的功能，致使血管內皮細胞損傷和功能紊亂，從而啟動與擴大血栓的形成，可反映血瘀證共同的病理改變[10]。血小板活化因子(PAF)是血小板活化劑，血小板活化因子乙酰水解酶(PAF-AH)則能使PAF失去活性，二者的動態平衡對維持PAF的正常活性起重要作用。原發性痛經血瘀證患者PAF水平升高，PAF-AH水平降低[11]。

2.3 血液流變學異常 研究[12]證實血液黏度增加可使循環減慢，局部缺氧而疼痛。血瘀證伴有全血及血漿黏度升高，紅細胞及血小板電泳時間延長，紅細胞變形性下降，血小板凝聚性和黏附性增強，體外血栓形成的重量及長度增加，纖維蛋白原增高等。其中全血黏度、紅細胞壓積、紅細胞變形性對于血瘀證的診斷具有代表性及較好的區分能力[13]。血小板聚集性、黏附性的異常與血瘀證的相關性已普遍公認[4]。

2.4 微循環障礙 甲襞及球結膜微循環的改變可間接反應微循環改變[14]。血瘀證時甲襞微循環障礙表現為：管襻扭曲變形、入枝、出枝口徑痙攣變細、紅細胞聚集及襻周出血[15]。球結膜表現為：血管粗細不均，動靜脈管徑比值增加，微血管迂曲螺旋，網交點增多、色暗，可見微血管瘤、出血及缺血區，呈緩流、粒緩流，甚至擺動[16]。

2.5 血流動力學改變 血流動力學障礙可致血瘀證，影像學檢查常用于血流動力學的檢測，可作為血瘀證診斷方法之一。超聲檢查發現原發性血瘀證痛經患者子宮微小動脈的阻力指數(RI)和搏動指數(PI)升高，血流灌注降低[17]。

其他如Ca2+，卵巢結構與功能變化，免疫障礙及微量元素改變等均可通過影響上述1種或幾種環節，影響血液循環，促進血瘀證的形成，致使子宮局部缺血缺氧而疼痛[18-21]。

3 活血化瘀法治療痛經的機制

3.1 常用的活血化瘀方藥 少腹逐瘀湯及香附四物湯均可通過以下環節緩解痛經：1)拮抗縮宮素引起的子宮收縮；2)影響血液流變學指標；3)抑制環氧化酶-2(COX-2)酶活性而降低PGF2α；4)調節卵巢激素水平，此外少腹逐瘀湯尚可改善患者甲襞微循環[22-25]。

溫經湯可通過：1)調節血管舒縮功能，顯著降低經血中ET、TXB2及卵巢組織勻漿中ET含量，升高經血中NO、6-keto-PGF1α及卵巢組織勻漿中NO含量；2)改善子宮卵巢組織結構，升高經血中E2及血清中E2、P、T的含量，治療寒凝血瘀痛經[26-27]。

失笑散可顯著改善子宮血流動力學，降低子宮微小動脈PI和RI，增加血流灌注，降低血液黏稠度而止痛[17]。

3.2 針灸 電針能改善盆腔血液循環；改善血液流變性；降低血液黏滯度及紅細胞聚集性而止痛。艾灸可降低PGF2α/PGE2；抑制子宮收縮；增加白細胞數量并增強其功能；調節血管舒縮：升高NO含量，降低ET含量[28-30]。

3.3 推拿 推拿可改善子宮血液循環；降低子宮血流PI、RI及收縮期峰值/舒張末期谷值(A/B)值；升高血漿和腦脊液中的內啡肽含量[31]。

4 討論

原發性痛經的發生與以PG為主的內分泌、神經、免疫等因素密切相關，臨床以血瘀證多見，治宜活血化瘀。關于血瘀證實質涉及的血管內皮細胞、血小板活化及血液流變學等方面，構建了血瘀證實質的基本框架，活血化瘀法機制的研究主要圍繞調節PG等物質水平及改善血瘀證實驗室指標等方面開展，取得了較大進展。目前存在的不足是，原發性痛經血瘀證實質的臨床研究甚少，而動物實驗研究中尚未建立病證結合的動物模型，按照相同方法制造出的不同疾病同一證型模型，是否能代表該證型所有疾病的特點尚待進一步研究。

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