談對麻黃湯發(fā)汗問題的認識

侯養(yǎng)彪，楊 濤，指導：張再良*

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；2.渭南職業(yè)技術學院，陜西 渭南 714000)

麻黃湯出自《傷寒論》，用于治療太陽傷寒證，因其發(fā)汗力強，故被稱為發(fā)汗峻劑。而發(fā)汗太過容易耗傷陰津，故臨床中一些人放棄麻黃湯而選用他方，造成病情纏綿難愈甚至延誤病情。實際上，凡事皆有利弊，麻黃湯雖是發(fā)汗峻劑，但自有其獨到之處，是否造成過汗，關鍵看辨證是否準確。如能辨證無誤，自可藥到病除。茲就麻黃湯的應用辨析如下。

1 麻黃湯的發(fā)汗力量與相關方劑的比較

麻黃湯被稱為發(fā)汗峻劑，是與桂枝湯的發(fā)汗作用相比較而言的。桂枝湯發(fā)汗力弱，故需“啜熱粥一升余，以助藥力”，而麻黃湯不需喝熱粥，只需蓋被子微微出汗，疾病即可解除。桂枝湯為桂枝配芍藥調和營衛(wèi)，又有大棗、甘草滋陰，故發(fā)汗之余又兼顧陰液。麻黃湯為麻黃配桂枝，辛溫力量大大增強，更加利于發(fā)汗，用于治療脈浮緊、頭痛、體痛、無汗而喘者。

葛根湯由桂枝湯加葛根、麻黃而成，故治療桂枝加葛根湯證無汗而喘者，其中，葛根為主藥。表虛的項背強幾幾用桂枝加葛根湯證，表實的經(jīng)輸不利為何不用麻黃湯加葛根呢？劉渡舟[1]認為,雖然葛根湯證有經(jīng)輸不利，但也應看到筋脈失滋，拘緊不柔，用麻黃湯加葛根容易造成汗多津傷，達不到滋津潤燥、緩和筋脈拘攣的目的，因此用桂枝湯加葛根、麻黃，既可發(fā)汗散寒，又不致大汗傷津，同時有芍藥、甘草、大棗滋津化陰以緩和筋脈之急。

大青龍湯由麻黃湯加入石膏、生姜、大棗而成，治療外寒里熱證，其中麻黃用300 g是麻黃湯中的2倍，發(fā)汗力更強，容易造成汗多傷陽。因此，“汗出多者，溫粉撲之”,需要用溫粉撲在身上幫助止汗，且應中病即止，然后根據(jù)辨證合理選用其他方劑。若繼續(xù)服用，可能汗多亡陽，造成陽虛惡風、煩躁不得眠等變證。

小青龍湯由麻黃湯去杏仁，加干姜、細辛、五味子、芍藥、半夏組成，治療外寒里飲證。本證麻桂同用，又配以細辛，故溫散力較強，雖有芍藥、甘草、五味子相佐，但仍有動沖氣的可能，因此《金匱要略》用茯苓桂枝五味甘草湯治其氣沖。

麻杏甘石湯由麻黃、杏仁、甘草、石膏組成，治療太陽陽明合病，外邪內熱證。麻黃配桂枝專攻表以發(fā)汗，而配石膏清里熱反治汗出，本方麻黃配石膏且石膏用250 g,故以清肺熱、平喘為主，而非發(fā)汗解表。

麻黃附子細辛湯由麻黃配附子、細辛組成，治療太少兩感證。本證為太陽在表之邪不解，而少陰里陽已虛，故用麻黃治太陽之表，附子溫少陰之里，細辛既和附子溫少陰里寒又助麻黃散表寒。麻黃、細辛走而不守，發(fā)汗力較強，然麻黃用量比麻黃湯中少，故比麻黃湯發(fā)汗力弱。若少陰病時間稍長，里陽更虛，則用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。

麻黃連翹赤小豆湯由麻黃湯去桂枝加姜棗發(fā)表且安胃，加生梓白皮、連翹、赤小豆清熱并祛濕，故治表實無汗、郁熱在里而發(fā)黃者。麻黃配連翹，發(fā)汗之中有清熱的作用，既能解表又能清熱，以發(fā)汗來清邪熱的郁結。

上述麻黃湯加減方，從其加石膏則清熱，加附子則溫寒，加赤小豆、梓白皮則利濕，加細辛、半夏、干姜則化飲，還有麻黃升麻湯加玉竹、天冬則生津?？梢娐辄S湯之變化多端，故不拘于發(fā)散風寒一格[2]。郭明章等[3]通過研究則認為，《傷寒論》中汗法的本質是通過宣通肺衛(wèi)肌表使邪有出路，即宣透邪氣使邪氣從肌表而出，而非單純的辛溫發(fā)汗發(fā)散之意。

另外，麻黃的用量也關系到發(fā)汗強弱，用量越大，發(fā)汗力越大。上述諸方中，大青龍湯發(fā)汗力最強，比麻黃湯更為峻猛。

2 麻黃湯證的把握及防止過汗

首先，麻黃湯的配伍與用量會影響其發(fā)汗效果。在麻黃湯的配伍中，配伍辛溫藥能夠促進發(fā)汗，配伍寒涼藥能夠減緩發(fā)汗，故麻黃湯的作用不限于發(fā)散風寒，這就為麻黃湯的應用留下較大的空間。麻黃湯可以用于治療雜病，如麻黃加術湯、麻杏薏甘湯用于治療濕病，射干麻黃湯、厚樸麻黃湯用于治療上氣。在現(xiàn)代臨床中，麻黃湯的應用也有新的研究，如翟瑞柏等[4]用商陸麻黃湯治療急性腎小球腎炎以水腫為主要癥狀者，總有效率為95%。

其次，使用麻黃湯需注意服用方法?！秱摗吩闹兄v“煮取二升半，溫服八合，覆取微似汗”，是指出汗以微微一層汗為宜，不可令大汗淋漓。“余如桂枝法將息”是指若汗出病愈，不可再服，若不汗，可再服八合。故服藥時當囑咐病人，可先服一部分，覆被臥床，靜待汗出。若汗出較多，當多引暖水，減少覆被；若汗出一層，出后病當減輕，可稍飲水；若汗不出，可再服一部分，增加覆被，甚至蒙頭而臥；若汗仍不出，可全部服盡。

再次，麻黃湯亦有禁忌證。《傷寒論》中多處提到不可發(fā)汗，如“亡血不可發(fā)汗”“淋家不可發(fā)汗”“瘡家不可發(fā)汗”“下利不可發(fā)汗”等。總之，凡有傷津耗血嚴重者不可發(fā)汗，耗傷較輕者則要謹慎對待。

不管我們如何去防止麻黃湯過汗，最為重要的還是掌握麻黃湯證的辨證。麻黃湯治療太陽傷寒表實證，因寒邪郁表，邪氣不得外發(fā)，故無汗，因邪在表，故需汗而發(fā)之。辨證要點為：脈浮緊、惡寒發(fā)熱、無汗、頭痛身痛、喘。

脈浮，為邪在表，屬太陽病。若脈不浮，多是遷延日久或正氣不足，已轉入少陰病。緊乃寒邪較甚、衛(wèi)陽閉遏、營陰郁滯不利所致。

惡寒發(fā)熱，為正氣抗邪，一般二者并見，這也是辨太陽病證候特征之一。其中，發(fā)熱可在傷寒早期出現(xiàn)，也可在傷寒后期才出現(xiàn)，又或許發(fā)熱僅是自覺癥狀，其原因與感邪輕重、體質強弱、衛(wèi)陽反應的遲速有關。與發(fā)熱相比，惡寒則貫穿疾病的整個過程，太陽病提綱言惡寒，傷寒條文又強調惡寒，可見惡寒在太陽病辨證中的重要地位。故前人云：“有一分惡寒，便有一分表證”。

無汗，為寒邪郁表，邪氣不得外發(fā)，是判斷表實證的關鍵癥狀。頭痛身痛，為風寒侵襲太陽經(jīng)脈，經(jīng)脈為之不利?？却?，為毛竅閉塞，影響肺氣宣降功能。

上述一組癥狀，并非全部具足時才辨為麻黃湯證，其中較重要的是惡寒、脈浮或浮緊、無汗，其余癥狀可有或頭痛、或發(fā)熱、或嘔、或咳、或身痛乏力。為防止誤汗傷陰，還需沒有傷津表現(xiàn)，如口渴、咽干。

在辨證過程中，對癥狀的辨識至關重要，它對麻黃湯的應用起到?jīng)Q定作用。經(jīng)方大師胡希恕[5]認為，《傷寒論》治病的方式方法，是依據(jù)癥狀反應的辨證施治，《傷寒論》的六經(jīng)是癥狀反應的六經(jīng)，治療主要依據(jù)癥狀反應，凡見煩熱、惡寒、脈浮緊、無汗者，即用麻黃湯；凡見發(fā)熱、汗出惡風、脈浮緩者，即用桂枝湯，依證還有用大青龍湯、小柴胡湯、大承氣湯、白通湯，而不是據(jù)傷的是寒邪、風邪、溫邪、火邪，更不據(jù)細菌或病毒，主要是依據(jù)表現(xiàn)用藥，治療皆能取得良效。

3 麻黃湯過汗的應對方法

發(fā)汗太過，易造成氣血陰陽損傷。一般來說，服桂枝湯發(fā)大汗后多易傷陰，用麻黃湯發(fā)大汗后多見亡陽[1]。若汗出損傷心陽，造成“叉手自冒心，心下悸”，當用桂枝甘草湯調補心陽。若汗出損傷心陽，鎮(zhèn)攝無權，造成“臍下悸，欲作奔豚”，可用茯苓桂枝甘草大棗湯溫陽制水。若傷陽嚴重，可用四逆湯回陽救逆。

發(fā)汗太過，也可造成陰陽兩傷。若汗出傷陽而表仍未解，造成“遂漏不止，惡風，小便難，四肢微急”，可用桂枝加附子湯，也可先用甘草干姜湯復其陽，再用芍藥甘草湯滋陰和血。雖有陰液不足表現(xiàn)，但以溫陽為主，只要陽氣固密，陰液自然可以化生。若汗出損傷了營氣，造成“身疼痛，脈沉遲”，則用桂枝加芍藥生姜各50 g，人參15 g新加湯調補營衛(wèi)，脈沉遲主里虛，故不可再行發(fā)汗。

發(fā)汗太過，可直接損失津液。若汗出耗傷津液，造成“胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水”，可“少少與飲之，令胃氣和則愈”，不可飲水過多，以防發(fā)生喘癥。若汗出耗傷津液，造成“不惡寒，但熱”之陽明實證較輕者，可用調胃承氣湯“微和胃氣”。若大汗出傷津耗氣而邪傳陽明，造成“大煩渴不解，脈洪大”，可用白虎加人參湯，雖然文中是服桂枝湯后，但同樣適用于服麻黃湯后造成的過汗。

發(fā)汗過多，有時也造成臟腑功能的損傷。若發(fā)汗傷脾氣運化水濕功能，造成“腹脹滿”，可用厚樸生姜甘草半夏人參湯健脾利氣，溫運寬中。若大汗造成膀胱氣化功能失常，出現(xiàn)“小便不利，微熱消渴”之蓄水證，可用五苓散發(fā)汗利小便，表里雙解。

無汗用麻黃，有汗用桂枝，這是對太陽表證發(fā)汗解表的簡單概括。麻黃湯作為汗法的代表方之一，對治療太陽傷寒表實證是不可替代的。在選用解表藥時，只要辨證準確，謹慎對待，是能夠保證用藥安全的。故對于麻黃湯，應當慎用，而非棄之不用。

[1]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008:31-46.

[2]熊曼琪.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:921-922.

[3]郭明章,鄭偉挺,趙暉,等.宣肺開腠乃仲景汗法之本[J].吉林中醫(yī)藥，2008,28(10)：73-74.

[4]翟瑞柏，王素芹.商陸麻黃湯治療急性腎小球腎炎40例臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥，2009，29(12)：1042-1043.

[5]馮世綸，張長恩.胡希恕病位類方解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008:31-41.