公共消費均等化視角下健康公平實現路徑研究

董黎明

(安徽財經大學 財政與公共管理學院，安徽 蚌埠 233030)

自“建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”的新醫改方略提出和實施以來，通過架構“3+1”型全民醫療保險模式有效地舒緩了“看病難、看病貴”現象，但受制于傳統城鄉二元經濟社會結構的影響，城鄉居民因身份、地域、財產收入水平等社會經濟因素的限制而在基本醫療保險的制度歸屬、籌資標準、待遇水平、基本醫療衛生服務可及性等多方面存在懸殊差距，由于社會制度安排導致的人群健康差異仍存在不同程度的不公平現象。因此，有必要進一步推動和深化全民醫保改革來消除社會制度安排的影響，實現健康公平。

一、健康公平的內涵

迄今為止，尚沒有一個對健康公平內涵的完整解釋。正如人們所觀察的“盡管健康不平等的嚴重程度是非常明顯的，但不公平的內在本質卻并不明確”［1］。多數研究者因各自的價值判斷和研究的視角不同，只是描述了什么樣的健康差異是不公平的，或者描述了健康不公平應該被降低到什么程度。羅爾斯的“作為公平的正義”理論雖不是為健康問題而設計的，但從倫理角度判斷了健康的社會決定因素的分配正義原則，強調機會公平平等的同時允許健康差異的存在［2］。阿瑪蒂亞森從規范的角度將健康不公平歸于人的基本可行能力的不完整而導致的實質性自由的喪失，健康不公平是由各種社會、文化和環境等原因導致的對人類基本可行能力——健康的剝奪。沃爾夫森等出于實證的需要，更多地將健康公平等價于健康平等，雖然分析了道德因素的影響，但其重點是放在健康指標的考察和收入、性別、種族、教育、就業等社會經濟因素對健康影響的計量上。布里沃曼認為判斷健康是否公平是建立在一定的價值判斷基礎之上的，不只是對人群健康差異的一種客觀描述，道德評價理應加入其中。一國的健康不公平背后隱藏的是社會資源分配的不公正和社會利益集團的作用，反映的是社會經濟地位的差距［3］。

社會公平必須包括健康的成就、能力或機會的公平分配，因為健康是人類生活最重要的初始條件和人類能力最重要的組成成分。如果因為社會經濟因素影響而使疾病不能預防、患病因貧困得不到治療，或者因為缺乏公平合理的制度安排(就業政策、教育政策和收入分配政策等)導致不同的社會經濟地位排斥了大多數人的健康機會，或者因為缺乏社會改革和政治承諾保障全體國民的健康權益，那么就是嚴重的健康不公平。這與個人選擇的不健康生活方式，如吸煙、其他高危行為導致的情況是截然不同的。健康公平不能僅限于醫療衛生領域的制度安排，如醫療衛生資源的分配、醫療衛生人員的激勵約束機制和醫療保險制度設計等。健康公平不可避免地是多維度的，健康公平不僅僅與健康有關，而且涉及社會制度安排的公平、公正等更重大的問題。

世界衛生組織 (WHO)認為，在醫療衛生領域中各國醫療衛生資源分配過多地取決于社會經濟地位，如社會特權或財產收入差異等因素;而健康公平價值目標則要求生存機會的配置應以需求為導向，應是共享社會進步的成果，而不是分擔不可避免的不幸和健康權利的損失［4］。進一步說，可以通過過程公平和結果公平兩個維度來判定一國健康公平的程度，主要的指標有:醫療衛生服務可及性、實際服務利用水平、籌資與能力匹配程度;最終形成不同人群健康差異基本消除的結果。①2010年世界衛生組織大會報告中指出，醫療衛生公平的內涵包括四個方面:健康公平、醫療衛生服務可及性公平、實際服務利用公平和籌資公平。另外，這里并沒有強調起點公平的原因在于，從循環的角度來看，第一輪的健康結果也就是下一輪的健康起點。因此，本文認為，促進健康公平的實現是追求醫療衛生公平價值目標的集中體現。因為，健康公平其內涵就是，全體國民不受種族、性別、身份、地位、財產、收入、受教育程度和職業等社會經濟條件束縛，一視同仁地享有大致均等同質的基本醫療衛生服務，最終體現出不同人群健康狀況基本相似的結果公平趨勢。

二、健康公平的衡量標準

通常來說，經濟因素是考察社會公平的主要標準，由于健康公平是社會公平不可或缺的組成部分，那么用經濟因素來考察和衡量健康公平也是適宜的。本文認為，在醫療衛生領域中考察健康公平程度的經濟因素有以下三個方面:第一，收入標準。即在私人醫療衛生市場上，居民(家庭)收入高低將直接決定可獲得的醫療衛生資源多少。用基尼系數或洛倫茲曲線所描述的偏離絕對平均時個人 (家庭)間收入差距是經濟研究中判定公平的經典范式。那么，如果基尼系數超過0.4的話，就反映了一國居民 (家庭)收入差距不公平程度較高，此時，居民 (家庭)可獲得的醫療衛生資源肯定也處于不公平狀態。第二，財產標準。財產與收入的不同在于，前者是個存量和長期概念，而后者是流量和即期概念。居民 (家庭)間財產差異可以用來解釋醫療衛生資源分配不公平狀態。第三，消費標準。即考察居民 (家庭)醫療衛生服務實際利用情況，去除收入和財產因素影響的私人醫療衛生服務，還包括以稅收為代價而享用的公共醫療衛生服務。公共醫療衛生服務是指居民可以免費享用的政府提供的公共服務，而上述私人醫療衛生市場的消費法則完全是個人收入和財產約束條件下的偏好選擇和優化組合問題。通常來說，收入和產出決定了消費，但消費并不完全和必然地取決于居民的收入和財產，包括社會保障在內的由政府公共服務提供的消費，為居民消費提供了另一種途徑，即公共消費。收入和財產可以決定居民的私人消費，但無法決定居民的公共消費，因為公共消費是由政府來提供的［5］。在醫療衛生領域，所謂的公共消費對應的也就是政府提供的公共衛生和基本醫療等服務。

人的后天基本能力的形成決定于消費，健康的生理機能和良好的身體素質是在健康消費過程中實現的。如果健康消費不足或低質將會不同程度地影響個體生理機能正常運轉。從健康消費的社會影響來看，社會成員間能力差距拉大的部分原因在于健康消費差距的擴大。社會成員能力差距在削弱個體的生存和生活能力的同時，還會進一步對個體參與市場經濟活動產生影響，如就業能力、創業能力等，并且還會以一種代際間轉移的方式影響下一代基本能力的形成。這種差距將使社會成員及其后代處于不同的起跑線上，收入和財產的差距將不可避免地產生。因此，醫療衛生消費的多寡直接決定了人的能力和人的健康水平，醫療衛生消費不公平導致的能力不公平和健康水平差距是實現健康公平結果的最大阻礙。

三、健康公平的運行機理

現代健康經濟學研究表明:個體健康水平更多地取決于個人選擇和偏好，但是能夠及時獲得醫療衛生服務也是至關重要的。①關于健康的影響因素的爭論尚未有結論，本文認為:個體健康更多地取決于個體行為和生活方式;而群體健康更多地取決于社會和環境因素。在平日保健和患病救治過程中，能否享有高質量的和充足的醫療衛生服務的關鍵在于個人及其家庭的收入水平和財產水平決定的醫療衛生服務消費能力大小。從直觀上分析，對于居民來說，其私人購買醫療衛生服務遵循的邏輯必然是:錢多多消費、錢少少消費、沒有錢則不消費。對于以資本為核心的市場經濟社會而言，這個邏輯是成立的，并且具有市場經濟自身內在的合理性。但如果醫療衛生服務消費完全取決于市場經濟社會的上述邏輯，則會衍生出公共風險和危機。具體來說就是，收入財產的脆弱性難以滿足正常的醫療衛生服務需要，會導致一部分社會成員陷于有病無能力醫治或無法有效充分醫治等困境出現，“因病致貧”現象催生出的大量社會底層人員對經濟社會可持續發展和社會團結帶來嚴重的負面影響。

上述假設和分析均是在市場經濟社會背景下和經濟社會一次性循環 (假設所有人面臨同一起跑線，即具備市場游戲參與者的能力)當中發生，即把進入市場作為一個循環的開始，參與市場競爭作為循環的過程，競爭的結果作為一個循環的結果。而將隨機患病作為不確定性和社會風險的具體表現嵌入到經濟循環當中。不難看出，在一次性經濟循環中，在沒有發生患病風險的特殊情況下 (只是存在理論上的假設，事實上一定周期內疾病率存在穩定性)，即使起點是公平的，過程是公平的，其結果也不會公平。究其根源在于市場競爭勢必產生優勝劣汰效應，市場經濟社會出現收入和財產意義上的窮人是一種必然現象，從市場經濟游戲規則的角度來看也是符合社會正義的。而在正常的情況下，即患病風險出現的概率穩定，如果不存在政府提供的健康公共消費的情況下，個人收入和財產水平將決定健康消費能力的高低，疾病風險而不是市場競爭因素所產生的市場失敗者則不符合社會正義的要求，因為出現能力概念下的窮人 (患病所致)與市場競爭過程沒有關系。面對著這樣的公共風險和潛在危機，需要政府的外力來干預和緩和疾病風險的破壞力，即提供公共衛生和基本醫療服務，保障市場競爭的過程公平，最大化地清除疾病風險的負面影響。對于患病群體而言，政府提供的醫療衛生公共消費可以幫助患者群體恢復勞動能力，公平地參與到下一輪市場循環當中，由此切斷因患病產生的貧困代際間轉移，保障患病群體自身及其下一代能力的正常發展。

如果將一次性經濟循環的條件放寬為多期經濟循環，則第一期的市場競爭結果恰恰是第二期市場競爭的起點，第二期起點是否公平直接取決于第一期的競爭結果，推演開來就是，上一期的結果是下一期的起點。從健康消費的構成來看，私人健康消費通常是由收入和財產決定的，而公共健康消費是與政府提供的醫療衛生服務直接聯系的。由于政府提供的公共健康消費嵌入了下一輪經濟循環的起點，彌補了部分私人健康消費的不足，防止懸殊的收入和財產差距結果出現，又為新一輪健康消費均等化提供了可能。事實上，經濟差距在經濟循環中被不斷放大，但由于政府在循環起點上進行校正和調整，有效抑制了經濟拉大的速度和限度，將市場的“馬太效應”限定在社會可接受的范圍程度，否則政府就會垮臺。推演開來，政府提供的醫療衛生公共消費，也包括教育、勞動培訓、社會救濟和社會福利等，彌補了部分居民的個人能力不足狀況，這種調整的長期經濟效應在于，使每一輪經濟循環的起點重回公平軌道，促進公平結果的產生。②政府公共政策干預經濟運行及調整經濟運行的后果也是政府干預經濟合理性的重要論據之一。如此循環下來，貧富差距被有效抑制了，也為政府在經濟快速發展中調節收入分配、緩解社會矛盾提供了空間。由此可見，擴大公共消費是改善社會公平的關鍵，即在醫療衛生領域，政府提供一視同仁的公共衛生和基本醫療服務是促進健康公平的核心。

四、促進健康公平的核心戰略——全民醫保

用市場機制來發展社會生產力，結果意義上的差距 (收入和財產的差距)，不僅難以消除，而且會不可避免地擴大，衍生出的公共風險和危機需要政府的干預和調控。但是，政府在收入分配領域進行的以結果公平為目標的干預和調節往往成效不明顯，那么就有必要重新考慮政府干預和調節的領域和目標。以醫療衛生領域為例，政府通過全民醫保策略一視同仁地提供健康公共消費來消除健康消費能力的差距，使那些缺乏收入保障無法滿足基本醫療衛生消費的人群也能獲得基本生存條件和基本能力，從而徹底改變“沒錢不消費”這一邏輯造成的能力鴻溝。通過諸如此類的保障市場游戲參與者能力的社會政策來干預和調整起點公平，也是世界各國社會保障事業改革與發展的大趨勢。

醫療衛生系統是“復雜的自適應系統”，各個環節以意想不到的方式相互作用，任何一種有效的醫療衛生改革策略均需要根據各國的實際情況來制定。當前，中國政府主導的基本醫療保險體系和醫療救助體系已經大體上搭建起全民醫保制度框架，但是無論從制度的形式方面考察，如制度統一性、覆蓋的廣度、醫療服務項目的深度和費用負擔的比例等;還是制度運行的實際效果來看，如是否緩解了“看病難、看病貴”現象、是否改善了健康公平程度、是否提高了制度的運行效率等，中國離真正意義上的全民醫保還很遠。①2009—2011年間各級政府加大了對醫療衛生領域的投入，相關改革成果頗豐，但醫療衛生領域的深層次問題仍未得到根本解決，例如公立醫療機構改革問題、醫患矛盾問題，而上述問題與全民醫保制度建設息息相關。當前迫切需要在以下三個環節推動全民醫保進程，擴大公共健康消費的覆蓋面，促進健康公平。一是深入拓展三大基本醫療保險制度和醫療救助制度的覆蓋面，消除制度覆蓋的難點和盲點。相關資料表明，當前擴面工作的難點在于城鎮。由于城鎮居民基本醫療保險制度運行時間不長，短期覆蓋率的快速上升可能導致后期的擴面工作存在很大不確定性，原有的多種保險制度整合和統一尚需要時日。此外，多種類型的非公企業逃避參保責任和地方政府采取不作為的妥協立場導致城鎮職工基本醫療保險的“逆向選擇”現象愈發嚴重。從長遠來看，在加大政府財政支持力度和提高契約人的違約成本的同時，有必要將強制參保提上議事日程。②對強制參保的爭論比較大，城鄉居民收入脆弱性成為關鍵性問題，如“十二五”期間城鄉居民收入有較大上升空間，那么，強制參保有望提上議事日程。二是謹慎地在提高醫療保險待遇水平和控制醫療成本之間進行選擇和權衡。嚴格遵循總體經濟發展水平的限定，立足于保障居民的基本需求，構建多主體、多層次的醫療保險體系，如商業醫療保險和互助醫療保險等來分擔公共醫療保險的壓力和負擔。三是合理地分攤政府、企業和居民個人的醫療費用比例，逐步降低居民個人自付醫療費用比例。③2013年各級政府對居民的保險補助額將上升至260元，居民醫療保險總額不低于300元?，F有的基本醫療保險制度之間醫療保險償付水平不統一，農村居民、城鎮居民和城鎮職工償付比例以次遞增，約為30%、50%和70%，制度設計帶來的待遇差距造成居民間健康公共消費非均等化，削弱了健康公平的程度?？尚械姆桨笐斒菄栏褡裱ǘǖ尼t療保險基金結余率，在三大保險之間采取“削峰填谷”的策略，即努力提高城鎮居民和農村居民待遇水平的同時將城鎮職工待遇水平限定在合理的區間內。

誠然，醫療衛生體制改革是一個系統的工程，除了保障市場參與者生理機能和身體素質這一起點公平以外，醫療衛生的過程公平也很重要，如醫生、患者的道德風險、醫療保險定點機構的設置、醫療保險各種繁瑣的繳費和支付辦法、民營醫療機構的歧視待遇問題等過程的不公平，往往也成為阻礙健康公平的又一重要因素。過程的公平要依靠改革的深化，包括政治改革、經濟改革和城鄉分治改革等諸多方面。

［1］馬亞娜，劉艷.國際上關于健康不平等的四種理論［J］. 國外醫學衛生經濟分冊，2002，19(2):73－74.

［2］［美］約翰·羅爾斯.作為公平的正義:正義新論［M］.姚大志譯，上海:上海三聯書店，2002.72.

［3］劉尚希.消費公平、起點公平與社會公平［J］.稅務研究，2010，(3):14 －15.

［4］解堊.與收入相關的健康及醫療服務利用不平等研究［J］.經濟研究，2009，(2):92.

［5］王紹光.國家汲取能力、政策導向和中國城鎮衛生保健的籌資與服務不公平［J］.中國社會科學，2008，(1):67.

(責任編輯:于振榮)