成人型漏斗胸胸腔鏡輔助下改良Nuss手術療效觀察

杜 杰 胡型銻 趙琦峰 吳國偉 夏 杰

漏斗胸是前壁胸骨及相應肋軟骨向脊柱呈漏斗狀凹陷的一種較為常見的先天性胸壁畸形，約占胸壁先天性畸形的90%以上，因其凹陷程度不同臨床表現各異，輕者無明顯癥狀，重者常因心肺受壓迫而出現相關呼吸循環系統癥狀［1］。目前Nuss手術是漏斗胸矯治的首選手術方式，其具有創傷小、皮膚切口美觀、最大限度保留胸壁彈性等優點，手術適宜年齡為6～12歲，在兒童患者中已取得較滿意效果［2］。隨著年齡的增加，胸壁骨性結構發生變化，成人漏斗胸矯形效果多不理想，但近年來臨床對Nuss手術進行了改良，尤其胸腔鏡的介入使手術效果逐步提高［3］。筆者醫院自2006年以來，專注于成人型漏斗胸改良Nuss手術研究，取得較好療效，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料:全部觀察病例共75例，均為筆者所在科室2006年8月～2011年6月收治的成人型漏斗胸患者。其中，男性54例，女性21例，患者年齡16～28歲，平均年齡18.73 ±1.08歲;CT檢查Haller指數3.2～3.8，平均3.41±0.17;按是否胸腔鏡輔助分為研究組45例與對照組30例，兩組患者在性別、年齡、Haller指數方面相比，經統計學處理均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

2方法:收集45例胸腔鏡輔助下改良Nuss手術治療的成人型漏斗胸患者為研究對象，并與30例非胸腔鏡輔助Nuss手術治療的成人型漏斗胸患者作對照，比較觀察兩組患者手術效果、手術時間、術中出血量、手術相關并發癥及住院時間，并進行統計學分析。

3.手術方法:(1)胸腔鏡輔助下改良Nuss手術:在準備充分情況下，常規全身麻醉，在兩側腋中線附近行2～3cm手術切口，逐層分離組織，胸腔鏡輔助下進行手術，首先應用弓形鋼板從胸骨凹陷最低點的肋間隙穿入胸腔，再繞過胸骨后間隙至對側相應肋間穿出，并以兩側胸壁肋骨為支撐點，用弧形鋼板將凹陷的胸骨頂起，固定好后消毒處理，逐層縫閉切口(圖1)。(2)非胸腔鏡輔助Nuss手術:在準備充分情況下，常規全身麻醉，胸壁最凹陷處的兩側腋前線與腋中線之間分別做3cm左右橫切口，逐層分離組織，將導引器緊貼肋骨、胸肋關節及胸骨背面由左向右導引，至對側肋間隙時將其頭端盡量伸向前并突出于胸壁外，直視下將導引器頭經此穿出，Nuss鋼板系于穿出的導引器頭端，回拖導引器將Nuss鋼板一端穿過此間隙至胸壁外，翻轉鋼板，妥善固定并消毒處理，逐層縫閉切口。

圖1 胸胸腔鏡輔助下改良Nuss手術前后變化(患者王某，男性，24歲)

4.手術效果評估:評估以胸部X線胸骨改變、胸廓外觀效果、胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性等為評估要素，結果分為滿意(X線胸片顯示胸骨無凹陷，矯形板及固定器位置正常，胸廓外觀飽滿、平坦光滑)、較滿意(矯形板或固定器移位，但外觀無改變，或外觀飽滿但有輕度凹凸不平)及不滿意(矯形板或固定器移位，外觀變形或塌陷)3個層次［4］。滿意度(%) =(滿意患者例數+較滿意患者例數)/總例數×100%。

5.統計學方法:應用統計軟件SPSS 17.0統計觀察收集數據，計量資料應用t檢驗，計數資料應用χ2，以P＜0.05為檢驗標準表示有統計學意義。

結果

1.兩組患者手術效果比較:結果顯示，研究組患者手術效果評估明顯優于對照組，研究組滿意、較滿意及不滿意例數分別為19例、22例及4例，而對照組分別為7例、15例及8例，兩組相比有顯著性差異(P＜0.05)(表2)。

表2 兩組患者手術效果比較

2.兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較:研究組手術時間及住院時間均短于對照組，兩組相比均有顯著性差異(P＜0.05);術中出血量明顯少于對照組，兩組相比有極顯著性差異(P＜0.01)(表3)。

表3 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較

3.兩組患者并發癥發生情況比較:研究組并發癥發生率22.22%明顯低于對照組53.33%，兩組相比經統計學處理有顯著性差異(P＜0.05)(表4)。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較

討論

漏斗胸在臨床中并不少見，先天性畸形占絕大多數，發病率0.1%～0.4%，男性多見，男女性別比例4∶1，此外少部分也可繼發于胸部手術后［5］。患兒如不治療，隨著年齡增大，畸形會逐漸加重，出現不同程度臨床癥狀，如運動后氣促、心肺功能異常等，對患者身心均造成很大影響。Nuss微創手術是漏斗胸矯正手術的里程碑，兒童患者已取得滿意效果，而成人多因畸形嚴重、肋骨明顯僵硬等加大了手術難度，效果不理想，但隨著手術不斷改良優化，成人型漏斗胸亦具有可行性［6］。Nuss手術技術不斷走向成熟，但其并發癥仍不可避免，國外文獻報道其并發癥發生率高達21%～67%，臨床中以氣胸、血胸、感染、鋼板移位、胸腔積液、心包積液、心臟損傷及術后疼痛等多見［7］。胸腔鏡的應用的確使微創技術發揮的淋漓盡致，有了很大的提高，Nuss手術在其輔助下進行，不但減少了并發癥的發生，且縮短了手術時間，減輕了患者痛苦，在國內也逐步推廣［8］。而成年漏斗胸患者因胸腔體積大，不同于患兒，因此其經側胸壁切口行胸骨后分離的絕對距離也變大，隨之胸骨后間隙粘連、變異血管存在的概率增高，國內外專家多主張對成人患者采用雙側胸腔鏡監視下手術，以減少意外損傷出血的風險［9］。北京軍區總醫院胸外科劉吉福等報道稱在胸腔鏡監視下成人漏斗胸患者采用微創方法矯治是可行的，不僅緩解了患者癥狀，術后胸廓外形接近于正常，患者對于矯形效果非常滿意［3］。

本研究結果顯示，研究組患者手術效果評估明顯優于對照組，兩組相比有顯著性差異(P＜0.05);研究組手術時間及住院時間短于對照組，手術相關并發癥明顯少于對照組，相比均有顯著性差異(P＜0.05)，且研究組術中出血量明顯少于對照組，相比有極顯著性差異(P＜0.01)。筆者在成人型漏斗胸改良Nuss手術操作過程中，認為以下3點值得注意:①對于畸形嚴重、心臟明顯左偏者多從左側入路，胸腔鏡直視下通過以減少對心臟的損傷，或從右側入路，劍突下小切口手指引導下通過;②肋骨僵硬明顯者采取多點固定、雙弧形支架固定、雙支撐架固定及三支撐架固定;③不對稱性漏斗胸多局部肋骨截骨，且改變支撐架形狀與固定點，多支撐架固定，或錯肋間斜形放置等。

綜上所述，胸腔鏡輔助下改良Nuss手術治療成人型漏斗胸臨床效果滿意，手術時間短、術中出血量少，并發癥發生率低，臨床值得推廣應用。但本研究尚有不足之處，樣本量小，未對手術方式等做進一步觀察，在今后的工作中會不斷完善、深入研究。

1 Schalamon J，Pokall S，Windhaber J，et al.Minimally invasive correction of pectus excavatum in adult patients［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，12(3):524－529

2 繆乾兵，史宏燦，束余聲，等.微創矯治術治療小兒漏斗胸［J］.中華實用診斷與治療雜志，2008，23(1):80－81

3 劉吉福，薛文平，徐波.微創矯治成人漏斗胸近期臨床療效分析［J］.中國微創外科雜志，2009，9(5):418－420

4 Pilegaard HK，Licht PB.Routine use ofminimally invasive surgery for pectus excavatum in adults［J］.Ann Thorac Surg，2008，86(3):952－957

5 柳陽春，徐全，章曄，等.電視胸腔鏡輔助矯治漏斗胸［J］.江西醫藥，2011，46(1):22－23

6 朱瑞凱，袁天柱.改良漏斗胸矯治術治療成人漏斗胸35例［J］.廣西醫學，2011，33(2):206－208

7 Croitoru DP，Kelly RE Jr，Gorestsky MJ，etal.Experience andmodification update for the minimally invasive Nuss technigue for excavatum repair in 303 patients［J］.J pediatr Surg，2002，37(3):437－445

8 Kelly RE，Goretsky MJ，Obermeyer R，et al.Twenty one years of experience withminimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients［J］.Ann Surg，2010，252(6):1072－1081

9 王桂卿，許斌，梁瑩，等.Nuss手術矯治成年漏斗胸患者的手術配合［J］.中華胸心血管外科雜志，2009，12(7):146－148