神經外科危重癥患者的早期鼻空腸管營養護理

陳永漢，樊愛華，閆 亮，賈林偉，田耀輝

（1.河北省滄州市中心醫院神經外科，滄州市神經外科研究所，河北滄州 061001；

2.河北省黃驊市博愛醫院神經外科，河北黃驊 061100）

·論 著·

神經外科危重癥患者的早期鼻空腸管營養護理

陳永漢1，樊愛華1，閆 亮2，賈林偉1，田耀輝1

（1.河北省滄州市中心醫院神經外科，滄州市神經外科研究所，河北滄州 061001；

2.河北省黃驊市博愛醫院神經外科，河北黃驊 061100）

目的探討神經外科危重癥患者早期鼻空腸管營養的護理重點和減少并發癥的方法。方法對神經外科危重癥患者50例早期進行鼻空腸管營養，重點做好預防誤吸，處理胃潴留、腹瀉，密切護理監測等工作。結果發生誤吸2例，腹瀉12例，便秘5例，死亡3例。結論神經外科危重癥患者早期進行鼻空腸管營養支持期間，應做好重點環節的護理與監測，可預防嚴重并發癥的發生，保證腸內營養的安全與有效，明顯改善患者預后。

危重??；腸道營養；護理

近年來，神經外科危重癥患者的腸內營養（enteral nutrition，EN）支持越來越受到重視，然而臨床上常規鼻胃管在危重患者中存在不同程度胃動力紊亂，胃內容物易發生反流而引起誤吸，引發嚴重肺部感染［1］，不利于EN的實施和預后。因此，加強早期EN的護理，預防并發癥的發生，對于改善患者預后甚為重要。筆者通過對50例患者行EN期間的護理，探討其護理重點和減少并發癥的方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年6月—2010年6月收治危重癥患者50例，男性27例，女性23例。其中高血壓腦出血24例，重型顱腦外傷26例，均給予留置鼻空腸管并同時鼻胃管減壓，時間1～2個月。

1.2 營養方法

1.2.1 營養液的選擇：鼻飼液選用能全力（紐迪希亞制藥有限公司，1.5kcal/mL），每瓶500m L。采取早期EN遵循漸進的原則，濃度由低到高（12%～24%），量由少到多（第1個12h提供20%熱卡量，以后每隔12h增加10%熱卡量直至全量），輸注速度由慢到快（50～100mL/h），在急性應激期營養支持應掌握允許性低熱卡的原則（20～25kcal· kg-1·d-1）。

1.2.2 鼻空腸管置入：放置時間選擇入院24～ 48h。置鼻胃管持續胃腸減壓，可以實時監測胃內變化，并聯系消化科胃鏡室醫生協作采用胃鏡引導法成功放置鼻空腸管，并行X線片確認。

1.2.3 臨床管飼的護理：營養液應細稠無渣，藥品應研成粉末，每次輸注營養液和藥物前后應用溫開水沖洗管道。連續輸注時，每4h沖洗管道1次，保持管道通暢，防止營養液滯留在空腸管內變質；同時還應預防液囊破裂，預防措施包括對控制液囊頭有明顯標志，液囊內液體量嚴格控制在2.8mL以內。輸注營養液的吊瓶一定要與靜脈輸液吊瓶分開懸掛，每天口腔護理2次，妥善固定鼻空腸管。

1.3 護理要點

1.3.1 營養液反流與誤吸：本組患者均為危重癥患者，因此，筆者將預防反流與誤吸作為護理中的重中之重，50例患者發生誤吸2例。主要注意事項，①輸注前檢查胃腸減壓瓶內液體量。②輸注期間密切觀察呼吸情況。③持續輸注時，翻身動作應輕、穩，側臥以30～45°為宜。④鼻飼后30min內不可翻身、吸痰［2］。⑤吸痰時注意技巧，做到穩、準、快，保持氣道濕潤。對于有咳嗽反射的患者，吸痰時應掌握深度；因過深引起劇烈嗆咳時，極易導致營養液反流，增加誤吸的危險。

1.3.2 腹瀉：腹瀉是鼻飼最常見的并發癥。本組有12例發生，占28%。鼻飼出現腹瀉的原因有，①操作環節被污染或灌注液變質引起感染性腹瀉；②流質中含脂肪過高，引起脂型腹瀉；③流質的溫度過低，刺激胃腸道蠕動過快引起腹瀉；④灌注量太多，引起消化不良性腹瀉；⑤顱腦損傷患者因自主神經紊亂而引起的腹瀉。嚴重腹瀉可造成大量消化液丟失。導致水、電解質、酸堿平衡失調，因此，應注意觀察、加強護理，避免各種誘因。開始鼻飼時量宜少，速度宜慢，溫度應適宜，盡量接近體溫，開始鼻飼時每次約50～100mL。液體的濃度也應由低逐漸增高，給予助消化或止瀉的藥物，注意用具及口腔衛生，證實有腸道感染時，使用抗菌藥物。

1.3.3 便秘：多數患者長期臥床、腸蠕動減弱，加上粗纖維食物少及使用甘露醇等脫水劑，使腸道內水分流失導致便秘。如患者出現便秘，處理措施包括在配方中加入少量蔬菜汁或膳食纖維，增加液體攝入量，必要時使用瀉藥。

1.3.4 護理監測：對接受腸內營養患者必須進行代謝與營養兩方面的監測。每天進行電解質、酸堿度、血糖值、血清蛋白值、血氣分析測定，準確記錄出入量，及時評估患者營養狀況并維持電解質平衡。機械通氣患者呼吸道失水多，每天應另外從靜脈補水，保證出入量平衡。

2 結 果

本組患者發生腹瀉12例，給予適當加溫鼻飼液，輔助消化及止瀉藥物治療，得以糾正；便秘5例，加用通便導瀉及腹部按摩得以糾正；應激性潰瘍4例，重度2例，應用質子泵抑制劑及生長抑素藥物得以糾正；出現反流誤吸2例，給予鼻胃管減壓及氣管套管球囊沖氣，支氣管鏡吸痰得以糾正。

3 討 論

顱腦手術患者的胃腸道功能在術后幾小時就開始恢復，術后腸道喂養開始愈早，合成代謝恢復愈早［1］。神經外科危重癥患者呈高代謝狀態，能量代謝明顯增高，是正常靜息狀態下的1.0～1.5倍，尤其是蛋白質分解代謝，使患者處于負氮平衡，易導致水、電解質、糖代謝和脂肪代謝紊亂，故將增加危重患者病死率［2］；同時由于顱腦損傷致患者昏迷，吞咽困難，胃腸功能紊亂，胃輕癱、胃排空延遲，此時如插入胃管，易引起反流、誤吸，早期營養支持多不能及時進行，嚴重影響患者的預后。因此，能否早期對重癥患者進行EN對病情有顯著影響，忽視這一點易發生各種并發癥，導致病情惡化，早期提供適當的營養支持，補充必要的營養物質，盡可能減少體內組織蛋白質丟失，對滿足機體高代謝的能量和其他營養物質的需要，維持機體各臟器功能，減輕繼發性損傷有著重要臨床意義。對重度顱腦損傷不能經口進食和昏迷的患者，采取早期規范化EN，能有效防止并發癥的發生，改善患者預后。采取合適的體位和早期低速的EN方式，采用輸液泵和加溫器，保持勻速和恒溫地給予EN，能明顯減少反流誤吸的發生。這與程艷爽等［4］的研究一致。我們通過臨床實踐，給予個性化的早期EN方案，即鼻胃管減壓聯合鼻空腸管營養，加強2種管道的護理，既避免了插入胃管進行EN引起的反流、誤吸、感染，又能達到早期進行EN支持的目的，獲得了滿意的臨床療效。

早期EN是指進入ICU 24～48h內，在血液動力學穩定，無禁忌證的情況下開始腸內營養［3］。重型顱腦損傷導致中樞性自主神經調節功能紊亂，機體處于高分解高代謝狀態，糖耐受力明顯降低，出現負氮平衡及高血糖內環境紊亂，有加重腦水腫，降低機體免疫力，造成低蛋白血癥，增加感染及上消化道出血發生率，嚴重影響預后。因此，早期合理的營養支持是保證重型顱腦損傷及腦出血手術后患者恢復的基礎。我們目前臨床中應用鼻胃管減壓并鼻空腸管營養方案對危重癥患者進行早期EN支持是有效和安全的，尤其是對慢性誤吸及胃排空障礙的患者具有容易耐受、減少吸入性肺炎等并發癥的優點，對改善預后有重要的臨床意義。對護理人員來說，在應用過程中仔細觀察每個環節，對早期EN要有清晰的概念，具有高度責任心，及時預防并發癥的發生，這樣對疾病康復和預后將起到積極作用。

［1］ OERTEL MF，HAUENSCHILD A，GMENSCHLAEGER J，et al. Panteral and enteral nutrition in the management of neugosurgical patients in the intensive care unit［J］.JClin Neurosei，2009，16（9）：1161-1167.

［2］ 邵蕊，劉芳.鼻腸管腸內營養應用于重型顱腦損傷患者的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2009，15（4）：395-397.

［3］ 中國神經外科醫師協會神經創傷專家委員會，中華醫學會創傷學分會神經創傷專業學組.神經外科危重昏迷患者腸內營養專家共識［J］.中華創傷雜志，2010，26（12）：1057-1059.

［4］ 程艷爽，王建榮，馬燕蘭，等.不同鼻飼體位與方式食管pH監測結果的變化［J］.現代護理，2007，13（1）：10-12.

（本文編輯：趙麗潔）

R473.74

B

1007-3205（2012）03-0316-02

2011-11-01；

2012-01-30

陳永漢（1968-），男，河北肅寧人，河北省滄州市中心醫院主任醫師，醫學碩士，從事神經外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.027