復發(fā)性甲狀腺功能亢進再次手術治療療效觀察

孫 煒

（浙江省象山縣第一人民醫(yī)院外二科，浙江象山315700）

復發(fā)性甲狀腺功能亢進再次手術治療療效觀察

孫 煒

（浙江省象山縣第一人民醫(yī)院外二科，浙江象山315700）

目的探討復發(fā)性甲狀腺功能亢進（甲亢）的再次治療的臨床效果及應用價值。方法觀察2004年1月—2011年1月行甲亢復發(fā)再次手術患者的臨床療效。結果全組患者無死亡病例。平均手術時間為110min。出現(xiàn)術后切口內滲血導致呼吸困難2例，低鈣抽搐4例，聲音嘶啞2例，進食嗆咳1例，均為暫時性。全組均未失訪，隨訪2～4年，未見甲亢復發(fā)。結論甲亢術后復發(fā)再次手術雖然具有一定的風險，但是只要我們嚴格掌握手術指征，準備充分，精細操作，再次手術能獲得比較確切穩(wěn)定的臨床療效。

甲狀腺功能亢進癥；復發(fā)；外科手術

甲狀腺功能亢進（甲亢）是腺體外科常見病多發(fā)病，部分僅需要藥物非手術治療或內科非手術治療便可達到良好的臨床效果，另有一部分則需要手術治療才能緩解。甲狀腺大部切除術是治療甲亢的主要手術方式，90%～95%患者可獲得良好的臨床效果，約有4%～5%患者術后容易復發(fā)是其缺點［1］。以往多主張對甲亢術后復發(fā)患者采取手術治療，除非藥物治療和內科非手術治療無法控制甲亢癥狀或反復復發(fā)，才考慮再次手術治療。隨著外科技術的發(fā)展，甲亢術后復發(fā)再次手術在臨床上已較為常見。本研究觀察2004年1月—2011年1月在我院行甲亢術后復發(fā)再次手術患者的臨床療效，旨在為今后甲亢術后復發(fā)再次手術提依據(jù)及臨床經驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者58例，其中男性22例，女性36例，年齡28～49歲，平均37歲。首次甲狀腺手術11例于我院完成，47例于外院完成。58例患者中行雙側甲狀腺次全切除術49例，行單側葉次全切除術9例。術后1～3年復發(fā)42例占72.4%，4～7年內復發(fā)16例占27.6%。再次手術距前次手術時間2～8年，平均5.3年。甲亢術后復發(fā)均服用抗甲狀腺藥物治療，服藥后治療效果欠佳，甲亢癥狀反復發(fā)作。其中24例出現(xiàn)骨髓抑制，導致白細胞減少及貧血，2例患者抗甲狀腺藥物過敏。入院時全組均伴有典型的甲亢癥狀，甲狀腺Ⅲ度腫大13例，Ⅱ度腫大45例。殘留腺體雙側彌漫性增大38例，上極增大為主15例，一側葉增大5例。其中伴甲亢性心臟病5例，伴周期性麻痹1例，突眼52例。均在我院行再次手術，住院治療14～35d。

1.2 術前準備：全組復發(fā)后，檢查T3、T4均高于正常范圍，根據(jù)其癥狀、體征及輔助檢查，確診為甲亢復發(fā)，先口服抗甲狀腺藥物控制癥狀，術前服碘2周，至基礎代謝率基本正常，脈率＜90次/min，復查T3、T4基本正常后才辦理入院行手術治療。術前行全面的體格檢查；檢查心電圖，了解有無心臟損害；頸胸部X線片和CT檢查，了解甲狀腺與周圍組織器官的關系；喉鏡檢查，了解聲帶功能；測定血鈣、磷，了解甲狀旁腺功能情況，了解肝腎功能、電解質情況。術前體位訓練（去枕平臥位、肩墊高、頸過伸）1周左右，術前當晚服用安定10mg。

1.2 手術方法：行氣管插管全麻49例，頸叢阻滯麻醉全麻9例，對43例非甲狀腺上極增大為主的患者采取原手術切口，而15例甲狀腺上極增大為主的患者則避免原切口。原切口操作時，切口兩側可達胸鎖乳突肌外緣。切開皮膚分離皮瓣后，小心切開頸前肌，先解剖到達甲狀腺表面，粘連不嚴重者，在直視下用鉗在預定切除線鉗夾甲狀腺，在“甲狀腺包膜內”切除大部分甲狀腺組織；粘連嚴重者，采用旁切口路徑，沿甲狀腺外側耐心解剖。術中均行快速病理切片檢查。雙側甲狀腺次全切除術42例，行單側甲狀腺次全切除術9例，行單側甲狀腺次全切除加對側甲狀腺部分切除術7例，均留置創(chuàng)面引流管，術后24～48h拔除。

2 結 果

全組無死亡病例。手術時間85～240min，平均110min。術后2例患者由于切口內滲血導致血腫壓迫氣管造成呼吸困難，拆除縫線后徹底引流清除血腫后恢復；4例患者術后1周內出現(xiàn)低鈣抽搐，用10%葡萄糖酸鈣20mL加入5%葡萄糖250mL中靜脈滴注，1次/d，連用4d后癥狀消失；2例術后出現(xiàn)聲音嘶啞，經理療6個月后癥狀消失；1例出現(xiàn)進食嗆咳，經理療1周后恢復。58例患者均于術后1年來院復查，出現(xiàn)甲狀腺功能低下2例，口服甲狀腺素片1年后恢復。58例患者均未失訪，隨訪2～4年除3例患者出現(xiàn)咽喉部不適外，全組每半年進行一次甲狀腺功能測定及彩超復查，未見甲亢復發(fā)。

3 討 論

甲亢是一種常見的臨床綜合征，是由各種原因導致正常的甲狀腺素分泌的反饋控制機制喪失，引起血液中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)的全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。按引起甲亢的原因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤3類，其中以原發(fā)性甲亢最常見。原發(fā)性甲亢往往在出現(xiàn)功能亢進的同時，伴隨甲狀腺彌漫性的對稱性腫大。目前中度以上甲亢最常用而有效的治療方式為甲狀腺大部切除術，甲狀腺大部切除術后，絕大部分患者可以獲得良好的臨床療效［2］。但缺點在于約有5%的患者術后復發(fā)甲亢。甲亢術后復發(fā)有很多原因，目前多認為腺體殘留過多是甲亢術后復發(fā)的主要原因［3］。以往甲亢術后復發(fā)多不主張再次手術治療，而主張藥物治療和131Ⅰ治療［4］。但是藥物治療存在難控制、易反復、不敏感、有時不良反應重或誘發(fā)突眼等缺點，而131Ⅰ受劑量影響較大，易發(fā)生繼發(fā)性甲狀腺功能減退。隨著診療技術的提高，目前甲亢術后復發(fā)的再次手術治療在臨床上越來越常見。由于是再次手術，甲狀腺局部組織發(fā)生粘連的瘢痕組織的增生，容易導致血管變異和神經移位［5］，因此再次甲狀腺手術具有一定的難度和風險，術者需有豐富的手術技巧和臨床經驗。

筆者認為對術后復發(fā)的嚴重甲亢患者實施手術前應注意以下幾點［6-7］：①年齡＜50歲，復發(fā)甲狀腺引起壓迫癥狀；②患者對抗甲狀腺制劑過敏而不能采用藥物治療，或經正規(guī)的內科治療，沒有明顯的效果或反復發(fā)作；③懷疑伴隨惡變；④不宜行131Ⅰ治療且有受孕要求的育齡婦女；⑤征得患者本人及其家屬的同意；⑥術前需全面的體格檢查，準確地進行術前評估，充分做好術前準備，避免再次手術后甲狀腺危象的發(fā)生，行喉鏡檢查，明確是否存在喉返神經損傷或復發(fā)導致的神經功能的異常，以便選擇更加合適的治療方案，避免雙側喉返神經損傷導致的失音發(fā)生。手術一般選擇原切口，但是碰到復發(fā)性甲亢患者如增大的腺體以上級為主且位置較高時，應避免選擇原切口［8］。在手術過程中我們盡量避免顯露喉返神經，同時從腺體側面貼近腺體包膜鉗夾，于兩鉗之間分離粘連，盡量減少術中出血及神經的損傷。在手術過程中動作盡量輕柔，防止在處理腺體內側與氣管粘連時，導致氣管痙攣；同時保留足夠的包膜，縫合時避免縫針過深，有利于縫合止血，減少對神經損傷及并發(fā)癥，縮短手術時間。再次手術時損傷或誤切甲狀旁腺的可能性較大，其發(fā)生率為1.5%～33%［9］，可導致術后低鈣血癥性抽搐，因此我們應該仔細辨認，盡可能多地保存?zhèn)确胶捅硞鹊谋荒?，避免誤切甲狀旁腺。若發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被切除，應及時回植。本文中58例再次手術患者，平均手術時間為110min，無死亡病例。并發(fā)癥有術后切口內滲血導致呼吸困難2例，低鈣抽搐4例，聲音嘶啞2例，進食嗆咳1例，均為暫時性。58例患者隨訪2～4年，未見甲亢復發(fā)。

本研究結果表明，甲亢術后復發(fā)再次手術雖然具有一定的風險，但是只要嚴格掌握手術指征，準備充分，精細操作，再次手術能獲得比較確切穩(wěn)定的臨床療效，值得臨床醫(yī)師在必要的時機選擇。

【參考文獻】

［1］鄺耀麟.外科在原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥治療中的地位［J］.普外臨床，1997，1（12）：32-33.

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［3］梁偉雄.甲狀腺功能亢進癥術后復發(fā)的再手術治療［J］.中華普通外科雜志，2002，17（10）：616.

［4］洪艷，唐焱.甲亢患者藥物治療的療效及預后分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7（7）：48-49.

［5］何盾榮，王磊.甲狀腺功能亢進術后復發(fā)再手術處理的探討［J］.江西醫(yī)學院學報，2004，44（24）：85-86.

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［8］黃天立，巴明臣，林宗偉，等.甲狀腺再手術入路方式探討［J］.中國實用外科雜志，2001，3（6）：161.

［9］包鐵軍，周紅宇.復發(fā)性甲亢的再次手術治療［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7（12）：235-236.

（本文編輯：劉斯靜）

R581.1

B

1007-3205（2012）05-0558-03

2011-12-18；

2012-03-25

孫煒（1978-），男，浙江象山人，浙江省象山縣第一人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事腫瘤外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.024