急診剖宮產245例術中的護理問題分析及護理

周智維，莊飛行，崔 靜

（舟山市婦幼保健院，浙江 舟山 316000）

剖宮產按照手術的緊急程度分為急診剖宮產和擇期剖宮產。急診剖宮產是指孕婦或胎兒的生命受到危險時采取緊急終止妊娠的一種手段，由于手術準備時間緊，情況復雜，護理問題多，護理要求比擇期剖宮產高。2010年1月至2011年3月，本院對245例急診剖宮產患者手術中存在的護理問題進行了分析，并輔以相應護理，現將結果報告如下。

1 臨床資料

本組245例，年齡21～38歲，平均26.8歲；孕周35～41周，平均37.2周；初產婦182例，經產婦63例；產前出血20例（其中前置胎盤9例、胎盤早剝11例），胎兒宮內窘迫76例，妊娠期高血壓疾病（重度子癇前期）56例，雙胎胎膜早破16例，臀位胎膜早破28例，巨大兒臨產19例，瘢痕子宮臨產21例，頭盆不稱臨產9例；硬膜外阻滯麻醉下行急診剖宮產，手術時間30～60min，平均40.8min；新生兒出生Apgar評分：9～10分161例，6～8分58例，4～6分26例。

2 主要護理問題的因素分析及護理措施

2.1 焦慮及恐懼 大多數急診剖宮產患者均存在不同程度的焦慮、恐懼心理。

2.1.1 原因 急診手術情況比較危急，是威脅到母嬰安全時才采取的緊急措施；術前醫務人員對其相關麻醉、手術的談話中涉及危險和不確定因素；患者對手術室環境陌生，又與親人分離，陌生的人群以及手術器械的碰撞聲、儀器啟動后的嗡鳴聲，都會使患者產生孤獨、焦慮和恐懼感。

2.1.2 護理 患者進入手術室后，巡回護士熱情接待，態度和藹，鼓勵患者積極面對；介紹手術方法和手術團隊，說明技術力量雄厚，提高患者對手術治療的信心和安全感；行硬膜外麻醉時，講解麻醉方式、配合要點，護士在旁扶助，避免患者緊張不安；術中適時與患者交流，及時給予幫助，手術結束后實施母子第一次接觸，告訴患者相關信息。本組患者經上述處理后，焦慮、恐懼心理得到緩解，情緒穩定。

2.2 體溫過低 剖宮產過程中產婦易出現寒顫、體溫過低，有文獻報道［1］術中低體溫的發生率為50%～70%。

2.2.1 原因 手術間溫度過低，患者腹部暴露時間過久，使用冷消毒液；手術過程輸注冷的液體；硬膜外阻滯麻醉區域皮膚血管擴張，體表散熱面積擴大，血流量增加，使熱能從體表丟失；體腔開放、胎兒胎盤的娩出以及羊水排出、失血等都會使熱能丟失。

2.2.2 護理 手術間溫度控制在26℃左右，濕度控制在40%～60%；巡回護士加強巡視，注意對患者保暖；術中使用的鹽水巾用溫鹽水浸泡預熱，靜脈輸入液加溫到37℃左右，減輕寒冷刺激，減少低體溫的發生［2］；器械護士熟悉手術步驟，與手術醫生密切配合，盡量縮短手術時間；應用一次性圍兜式手術薄膜，可有效避免手術布單被羊水及血液污染，保持無菌布類干燥；由于寒顫時骨骼肌的耗氧量比安靜時增加400%～500%［3］，因此寒顫時持續給氧，滿足機體對氧的需求；手術結束及時協助醫生包扎切口并及時蓋被。本組有47例患者發生低體溫，及時予保暖，體溫逐步升至正常參考值。

2.3 心排出量減少

2.3.1 原因 產前出血，宮縮乏力。產前出血致組織灌注不足，心排出量減少；產婦胎盤娩出后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮腹，不能有效關閉胎盤附著部和子宮壁血竇，使出血過多，致心排出量減少。雙胎、巨大兒使子宮纖維過度伸展，易引起宮縮乏力［4］；瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病、頭盆不稱是宮縮乏力的誘因，瘢痕子宮彈性差，易致子宮撕裂或破裂［5］，妊娠期高血壓疾病易引起子宮壁水腫、纖維化而影響子宮收縮，頭盆不稱引起子宮收縮不協調，繼發宮縮乏力。本組妊娠期高血壓疾病56例，雙胎16例，巨大兒19例，瘢痕子宮21例，頭盆不稱9例，產前出血20例。

2.3.2 護理 患者入室后立即選用18號留置針建立靜脈通路，其中產前出血患者必要時開通2條，1條用于輸血輸液，快速補充血容量，另1條用于急救用藥；密切觀察血壓、脈搏、皮膚顏色、表情等，記錄出血量及尿量；持續面罩吸氧，注意保暖；對宮縮乏力引起的產后出血，在快速補液同時，立即按醫囑子宮肌內注射或靜脈滴注宮縮劑，清醒產婦也可舌下含服卡前列甲酯栓，協助配合醫生均勻有節律地按摩子宮，刺激子宮收縮，子宮收縮效果不佳時，可注射欣母沛，如經上述處理仍宮縮不好，出血不止，配合醫生宮腔填塞紗條，達到止血目的；對雙胎、巨大兒在胎兒娩出后用沙袋壓迫宮底，防止胎兒取出引起腹壓驟降，瞬間靜脈回心血量減少，導致心排出量減少。本組患者經護理干預，子宮收縮好，沒有出現明顯的血壓波動，血流動力學平穩。

2.4 新生兒窒息可能

2.4.1 原因 窒息主要與胎兒宮內窘迫有關，胎兒在子宮內急性或慢性低氧，出生后可無自主呼吸或呼吸抑制而窒息，妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、臍帶繞頸、羊水過少、催產素使用不當、產程延長等是導致胎兒宮內窘迫誘因，妊娠期高血壓疾病存在子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血液灌注不足，易造成胎兒慢性低氧；前置胎盤、胎盤早剝產前出血可造成母體血液含氧量不足；臍帶繞頸、催產素使用不當、產程延長等使母胎間血氧運輸及交換障礙或臍帶血循環障礙，易出現急性胎兒低氧；羊水過少常存在胎盤功能減退，易發生胎兒宮內窘迫。此外，急診剖宮產時，患者仰臥位，妊娠子宮體水平壓向脊柱，對下腔靜脈產生機械性壓迫，靜脈血液回流受阻，從而引起血壓下降，導致仰臥位低血壓綜合征，對胎兒血供不足；巨大兒、臀位可能導致取胎困難，使子宮切開至胎兒娩出時間延長，增加胎兒受損的危險；剖宮產術娩出的新生兒，由于未受產道擠壓，其口鼻咽部及肺內積存的液體難以排出，存在新生兒窒息可能。

2.4.2 護理 患者入室后常規面罩吸氧，建立靜脈通路輸液，改善胎兒氧供、母血循環；胎兒娩出前備好用氧、取暖裝置、搶救臺、低壓吸引器、復蘇器具及藥品等；麻醉后患者取仰臥位，手術床左傾20～30°，并用約束帶固定，使子宮左移，避免對下腔靜脈的壓迫，防止胎兒低氧；重視提高手術技能，器械護士熟悉手術步驟，做到正確、敏捷傳遞器械，以縮短手術時間；胎兒出頭后必須先拭凈口鼻黏液及羊水，再娩出身體，以免窒息，娩出后立即取平臥頭后仰位，用吸痰管插入咽部吸出黏液和羊水，必要時配合麻醉師采取氣管插管吸出；給予刺激足底及面罩吸氧，氧流量5～6L／min，注意保暖，盡快擦干體表的羊水及血跡，減少散熱［6］。本組新生兒經上述處理，5min Apgar評分9～10分達到220例。

3 小 結

急診剖宮產患者術中存在焦慮、恐懼、體溫過低、心排出量減少、新生兒窒息可能等護理問題。護理重點為及時與患者溝通，做好心理護理，手術過程中注意保暖、持續給氧，重視心排出量減少和新生兒窒息的預防和護理，保證急診剖宮產手術安全。

［1］陳曉峰，陳美英，繆榮華，等.充氣式保溫毯預防老年患者圍手術期低體溫的效果觀察［J］.護理與康復，2010，9（2）：151.

［2］鄭小春，李松蓮，吳秀東.不同輸液溫度對老年患者術中體溫影響的研究［J］.護理與康復，2006，5（4）：244.

［3］鐘泰迪.麻醉蘇醒期病人的管理［M］.北京：人民衛生出版社，2003：198－201.

［4］呂國新.192例產后出血原因分析［J］.醫藥論壇雜志，2011，32（19）：151－152.

［5］易曉芳.瘢痕子宮剖宮產術中出血的因素與預防［J］.航空航天醫藥，2010，21（2）：194.

［6］鄭修霞.婦產科護理學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2009：90.