糖尿病性骨質疏松合并股骨頸骨折的圍手術護理

李芬芳，楊連香，孫惠萍，陳淑萍

（杭州市第一人民醫院，浙江杭州 310006）

糖尿病性骨質疏松是指糖尿病并發單位體積內骨量減少、骨組織微結構改變、骨強度減低、脆性增加等易發生骨折的一種全身性、代謝性骨病，是糖尿病在骨骼系統的重要并發癥之一［1］。骨質疏松癥導致的骨折以椎體骨折、髖部骨折和腕部骨折最常見，而髖部骨折是骨質疏松病理性骨折危害最重、死亡率最高的一種骨折，臨床上常采用手術治療，其優點是減輕骨折疼痛，能早期起床活動，避免長期臥床引發的并發癥，使患者早期恢復自理能力，減輕家庭與社會的負擔。2010年1月至2011年5月，本院骨科收治48例糖尿病性骨質疏松致股骨頸骨折的老年患者，均行人工股骨頭置換術，現將圍手術護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例，男12例，女36例；年齡61～87歲，平均年齡76歲；糖尿病病程5～35年；骨密度測試顯示不同程度降低；均為跌倒致股骨頸骨折，按Garden分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型25例，Ⅳ型19例；均行人工股骨頭置換術治療。

1.2 結果 本組患者手術均順利，術后3～7d能在助行器保護下行走，平均住院日16.5d。術后隨訪3個月，患者血糖控制在較理想范圍，檢測空腹血糖4.3～8.5mmol／L、餐后2h血糖5.1～11.9mmol／L；未發生人工股骨頭脫位及感染，3個月后均棄助行器行走，無跌倒事件發生。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者發生骨折后，擔心無法手

術、預后差，易出現焦慮、緊張等不良情緒。因此，與患者多溝通，給予心理指導，用簡明通俗的語言講解疾病的相關知識、術前準備、手術目的、麻醉及手術方式、效果等，消除患者的顧慮，積極配合手術治療和護理。

2.1.2 控制血糖 監測血糖4次／d，分別為早餐前及三餐后2h；對血糖控制不好的患者，調整胰島素用量，同時加強糖尿病飲食宣教，營養科制定可行的飲食計劃，控制空腹血糖在7.0mmol／L以內、餐后2h血糖在10.0mmol／L以內才可進行手術。

2.1.3 術前指導 訓練患者床上排便，教會患者做呼吸操、擴胸運動及利用牽引床進行翻身及引體向上；發放疼痛教育卡，宣教疼痛相關知識，并給予有效止痛，保證睡眠；向患者講明，一般行人工股骨頭置換術后3～7d，可在助行器協助下下床活動，

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患者回病房后去枕平臥6h，患肢下墊一軟枕，使之抬高15°，保持外展中立位；進行心電監護，密切觀察生命體征及手術部位出血情況，繼續監測血糖；保持引流管通暢。

2.2.2 疼痛護理 術后，由于創傷大，局部出現淤血、腫脹，導致疼痛；早期功能鍛煉，在運動時會感覺疼痛。采用疼痛數字評估量表（numeric rating scale，NRS）［2］評估患者疼痛程度，給予早期疼痛干預，按時、按需給藥，實施個體化、多方式的超前鎮痛方案。術后3d內按醫囑給予凱紛（氟比洛芬脂）50mg靜脈注射2次／d、塞來昔布膠囊1片口服2次／d，在康復訓練前30min給予止痛藥，對中度及重度疼痛患者給予哌替啶75～100mg肌內注射，同時采用暗示、想象、聊天、看電視、聽音樂等方法引導患者放松及分散注意力。本組輕度疼痛29例、中度疼痛14例、重度疼痛1例，鎮痛后疼痛均減輕，能在醫護人員指導下積極配合康復訓練。

2.2.3 并發癥預防護理

2.2.3.1 下肢深靜脈血栓（DVT）DVT是下肢骨科術后常見并發癥，可引起下肢腫痛、循環障礙，影響功能恢復，嚴重者致肺栓塞死亡［3］，尤為老年患者血液黏稠度高、血流緩慢，更易發生DVT。向患者講解DVT的原因、危險因素及后果，進行飲食指導；有文獻報道［4］，下肢DVT的發生率是上肢的3倍，因此避免在下肢穿刺輸液；密切觀察患肢血運情況，及早指導患者進行患肢主動、被動運動；按醫囑使用抗凝藥物；對術后24h缺乏主動運動患者，采用人力擠壓腓腸肌［5］，達到預防DVT目的。本組未發生DVT。

2.2.3.2 人工股骨頭脫位 糖尿病患者髖關節骨密度下降明顯，髖關節周圍肌力減退，易發生人工股骨頭脫位。指導患者術后3個月內，禁忌患肢內旋、內收中線和屈髖超過90°等動作；向患者反復強調以下注意點：側臥時雙膝之間放一個枕頭，坐在床上時身體不能前彎拉棉被，坐位時腳不能交叉，不能坐低的椅子，坐位站起時不能向前彎腰，站立時腳尖不能向內、身體不能過度前彎。本組無1例發生人工股骨頭脫位。

2.2.3.3 預防感染 糖尿病患者抵抗力低，防止術后感染尤為重要。預防呼吸道感染：術后6h半臥位坐起，利用牽引床進行引體向上及擴胸運動，做呼吸操；預防泌尿系感染：術后患者盡量自行排尿，對留置導尿管患者規范實施留置導尿護理，告知患者每天飲水1 500～2 000ml，視情盡早拔除導尿管；預防壓瘡：利用牽引床進行翻身，保持床單整潔、干燥，翻身時避免拖、拉動作；預防人工股骨頭假體感染：保持引流管通暢，防止引流液逆流，拔管及換藥時嚴格無菌操作。本組3例患者因胃腸道反應出現惡心、嘔吐，未達到飲水量，且導尿管留置時間超過5d，出現尿路感染，行膀胱沖洗后感染控制并拔除導尿管。

2.2.4 功能訓練

2.2.4.1 手術當天 術后6h生命體征穩定，患者能耐受的情況下即可進行踝泵練習。

2.2.4.2 術后第1天 進行股四頭肌等長收縮和踝關節屈伸練習，保持收縮5s然后放松5s，重復進行，15～20min／次，2～3次／d。

2.2.4.3 術后第2天 繼續以上運動的基礎上，增加髖關節、膝關節的被動和主動運動。可使用CPM 機進行被動練習，2次／d，30min／次，角度和速度根據患者的耐受度調節；患者在無阻力情況下進行髖關節、膝關節主動伸屈運動，2～3次／d，15～20min／次。

2.2.4.4 術后第3～7天 繼續進行上述運動，同時增加位置轉移訓練和步行訓練。位置轉移訓練：由仰臥位至坐位，患者利用上肢和健側下肢將患肢移近床邊，先將患肢放下，再坐起，盡量減少髖關節屈曲角度（術后早期髖關節屈曲度一般控制在60°以內）；由坐位到站立，先將助行器放于床邊，患者健側肢體先著地，然后雙手握住助行器，患側下肢著地，將身體重心放于健側肢體上，雙手握住助行器保持平衡；上床時，按相反方向進行。步行訓練：人工股骨頭置換術后，一般3～7d下床活動，患者適應站立后，即在助行器輔助下開始負重步行，早期負重運動有利于軟組織生長，促進肌肉功能的全面恢復，本組48例均在術后3～7d在助行器輔助下負重步行訓練。

2.2.4.5 術后第8天至出院后 繼續上述運動，在患者能耐受的情況下，逐漸增加活動度和訓練時間，逐步恢復髖關節功能。本組患者15～21d康復出院，無嚴重并發癥發生。

2.2.5 健康教育 由責任護士負責對患者進行健康指導。重視防跌倒的宣傳教育，告知在髖關節沒有達到足夠的強壯及活動度前，借助他人或助行器協助步行，直到能保持平衡并有足夠力量才能獨立行走，獨立行走時注意防跌倒，以免再次骨折；讓患者學會使用食品交換法建立合理飲食結構，多食纖維素含量高的食物，控制含糖多的食物，補充維生素D以有利于鈣的吸收，增加肌肉力量和平衡能力，維生素D含量較高的食物有魚肝油、蝦皮等；戒煙，避免酗酒，少喝濃茶、咖啡和碳酸飲料等，向患者說明煙中含有尼古丁和咖啡因，可加速鈣的排出，酒能干擾維生素代謝和加速鈣的排出；教會患者自己監測血糖和準確注射胰島素，控制血糖在理想范圍；體育鍛煉和戶外活動是防止骨質疏松癥的有效措施，適當進行室外活動，陽光中紫外線能促進維生素D的合成，而維生素D可促進鈣的吸收；對嚴重骨質疏松患者使用藥物治療，治療藥物有維生素D及鈣制劑、雌激素、降鈣素等［6］，對需要用藥物治療的患者，向其講解藥物的劑量、用法、注意事項和副作用，合理用藥有利于藥物的吸收、分布、排泄，并減少不良反應，達到治療目的。

3 小 結

糖尿病性骨質疏松合并股骨頸骨折常采用人工股骨頭置換術，效果較好。護理重點為術前加強心理護理、控制血糖；術后做好一般護理、疼痛護理，加強并發癥預防護理，重視功能訓練及健康教育，提高手術成功率。

［1］朱文卓，宋滇平.糖尿病性骨質疏松的研究進展［J］.昆明醫學院學報，2008，（2B）：97.

［2］郭向麗，趙繼軍.疼痛評估的研究進展［J］.護理學報，2008，15，（12）：8-10.

［3］邱貴興.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議［J］.中華骨科雜志，2005，25（10）：636-640.

［4］蔡平，李群.護理干預對老年患者術后下肢深靜脈血栓形成的影響［J］.國際醫藥衛生導報，2010，2（21）：245-246.

［5］金巧玲.人力擠壓腓腸肌對下肢靜脈回流的影響［J］.護理與康復，2008，7（10）：731-732.

［6］陳昌貴，張濤，施小燕等.淺談老年性骨質疏松癥的社區診治及健康教育.中國全科醫學，2005，5（8）：397.