老年腹壁巨大切口疝腹腔鏡腹腔內補片修補術的并發癥護理

周菊珍，金偉飛，鐘淑萍

（紹興市人民醫院，浙江紹興 312000）

腹壁切口疝是腹內組織或器官經手術切口的潛在間隙或薄弱區域突出于體表形成的腹壁包塊，是腹部手術后常見并發癥，發病率約3% ～15%［1］，疝環直徑＞10cm 為巨大切口疝［2］。腹腔鏡下腹腔內補片修補術是腹膜難以關閉的巨大切口疝較為理想的手術方式，具有創傷小、術后恢復快、痛苦輕微、復發率低等優點［3］，但由于一次性將突出的大量疝內容物完全回納至腹腔，易引起腹腔內壓力明顯升高導致心肺功能改變，加上老年患者原有基礎疾病的影響，術后容易出現呼吸衰竭、急性心力衰竭、修補區疼痛、腸梗阻等并發癥。2010年1月至2011年6月，本院血管疝外科對25例老年腹壁巨大切口疝患者行腹腔鏡下腹腔內補片修補術，出現并發癥5例，現將并發癥護理報告如下。

1 臨床資料

本組5例，男3例，女2例；年齡65～82歲，平均年齡72歲；合并糖尿病1例、高血壓病2例、心功能不全1例、慢性支氣管炎1例；均采用腹腔鏡下腹腔內補片修補術，手術時間100～155min，平均115min；術后1～3d出現呼吸衰竭1例、急性心力衰竭1例、嚴重腹壁修補區疼痛2例、腸梗阻1例，及時給予相應護理，按醫囑進行藥物治療，癥狀均緩解；術后住院5～10d出院。

2 并發癥護理

2.1 呼吸衰竭 呼吸衰竭是老年巨大切口疝患者術后容易出現的嚴重并發癥之一，發生原因可能是內容物回納到腹腔時，腹腔內壓力明顯增加，造成橫膈抬高，胸腔容積減少，導致呼吸困難、呼吸功能衰竭［4］；也可能因術中CO2氣腹使潮氣量下降，加上患者原有呼吸系統基礎疾病而引起。一旦確診呼吸衰竭，立即拔除胃管，減輕胃管對呼吸的影響；患者取半臥位，保持呼吸道通暢，持續鼻塞吸氧，同時監測呼吸頻率、幅度、脈搏氧飽和度（SpO2）及血氣指標變化；協助患者翻身、叩背；選擇合適的腹帶，加壓包扎松緊合適，根據患者耐受程度及時調整，避免過緊影響患者腹肌運動而加重呼吸困難；安慰患者，減輕其因呼吸困難引起的焦慮。本組呼吸衰竭1例，患者原有慢性支氣管炎病史，術后第2天患者感胸悶、氣急、呼吸困難，呼吸28～32次／min，血氣分析檢查示PaO235mmHg、PaCO230mmHg，經對癥處理，3d后呼吸平穩，血氣分析指標恢復正常，術后10d出院。

2.2 急性心力衰竭 有文獻報道［5］，老年巨大切口疝患者術后腹腔內壓力一般會增加2倍左右，因此發生腹腔室間隙綜合征的危險性大大增加，易誘發心力衰竭；由于全身麻醉、擴容、手術出血、術后疼痛等原因，循環系統的負荷急劇增加，心排出量減少，易出現心血管系統并發癥。一旦確診急性心力衰竭，立即安置患者端坐位，高流量氧氣吸入；遵醫囑予強心、利尿、擴血管等藥物治療；繼續留置導尿，嚴密觀察尿量變化，記錄每小時尿量和24h尿量，及時調節補液速度及補液量；嚴密監測心率、心律、血壓等指標。本組急性心力衰竭1例，患者原有心功能不全，于術后次日晨發生急性心力衰竭，主要表現為胸悶氣急、呼吸困難、心率加快（110～130次／min）、尿量減少（＜20ml／h），給予上述綜合處理，術后第5天急性心力衰竭糾正，術后10d出院。

2.3 修補區疼痛 修補區疼痛是腹腔鏡腹腔內補片修補術后常見的并發癥，陳浩等［6］認為與術后早期修補處組織尚未長入補片、腹內施加于補片的壓力或體位變動導致的牽拉力均集中于固定點處有關。耐心向患者解釋修補區疼痛產生的原因及預后，消除患者的顧慮；選擇合適的腹帶加壓包扎，不僅可減少補片縫合點與釘合點的壓力而減輕疼痛，而且還可避免腹內壓增高；指導患者改變體位或咳嗽時用雙手按壓腹部，呼吸時盡量放松；疼痛評分超過5分時按醫囑予復方對乙酰氨基酚片1片口服或鹽酸布桂嗪針100mg肌內注射。本組2例患者術后1d出現腹壁修補區疼痛，尤以改變體位或深呼吸及咳嗽時明顯，疼痛劇烈時評分達6分，經上述處理，3～6d后疼痛緩解。

2.4 腸梗阻 腸梗阻多與手術創傷、腹腔內炎癥或腹腔黏連等有關。一旦確診腸梗阻，予禁食、胃腸減壓、肛管排氣、灌腸、生長抑素和營養支持等治療，同時，密切觀察及記錄胃液的量、顏色及性狀，以了解生長抑素的治療效果和腸道的通暢程度［7］；保持肛管排氣通暢；使用施他寧針3mg加入0.9%氯化鈉50ml微泵（4.2ml／h）靜脈推注q12h，用藥期間觀察腹部是否變軟、腸鳴音是否恢復以及有無惡心、嘔吐等不良反應。本組1例患者于術后3d出現明顯腹脹，肛門停止排氣、排便，腹部X線攝片顯示腹部腸腔內多個短的氣液平面，腸腔積氣明顯，經對癥處理，術后7d患者恢復排氣、排便，術后9d出院。

3 小 結

老年腹壁巨大切口疝采用腹腔鏡腹腔內補片修補術治療，易出現呼吸衰竭、急性心力衰竭、修補區疼痛、腸梗阻等并發癥。術后加強病情觀察，一旦發現并發癥，及時予針對性護理，按醫囑藥物治療，以提高手術治療成功率，促進患者康復。

［1］Andersen L，Klein MG，Enür IR.Incisional hernia after open versus laparoscop ic sigmoid resection［J］.Surg Endosc，2008，22：2026-2029.

［2］中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組.腹部手術切口疝手術治療方案（草案）［J］.中華普通外科雜志，2004，19（2）：125.

［3］崔明，何雄斌，馮雁康，等.腹腔鏡腹腔內補片置入術在腹壁切口疝修補中的應用［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2009，3（3）：311-314.

［4］梁存河，譚嗣偉，陳志雨.重視老年腹壁疝患者圍手術期處理［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2009，3（3）：256.

［5］唐健雄.老年腹壁巨大切口疝圍手術期處理及手術治療［J］.中華實用外科雜志，2009，29（2）：122.

［6］陳浩，姚琪遠，丁銳，等.腹腔鏡下切口疝修補術并發癥的處理［J］.中國微創外科雜志，2008，8（7）：621-626.

［7］王秋春.老年患者腹部手術后早期炎性腸梗阻的護理［J］.護理學報，2009，16（1A）：36-37.