頸部超聲檢查定位纖維支氣管鏡輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理配合

朱錫蓮

（金華市人民醫(yī)院，浙江金華 321000）

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（percutaneous dilationaltracheostomy，PDT）是在Seldinger技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的氣管切開(kāi)術(shù)，具有簡(jiǎn)便、快捷、安全等優(yōu)點(diǎn)，但若穿刺不當(dāng)，會(huì)傷及頸部大血管、甲狀腺和食管。有報(bào)道［1］，纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡）檢查聯(lián)合術(shù)前行頸部超聲檢查，可以降低經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，特別是動(dòng)脈破裂出血、氣管后壁損傷等。2010年1月至2011年6月，本院急診監(jiān)護(hù)室對(duì)16例氣管插管轉(zhuǎn)換為氣管切開(kāi)的患者行頸部超聲檢查并定位后，在纖支鏡輔助下行PDT。現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男12例，女4例；年齡16～70歲，平均62歲；重型顱腦損傷5例，呼吸衰竭4例，嚴(yán)重多發(fā)傷合并低通氣呼吸障礙綜合征（MODS）4例，腦出血3例；10例昏迷；均予機(jī)械通氣，經(jīng)口氣管插管4～7d，因不能脫機(jī)或雖能脫機(jī)但不能自主排痰而予氣管切開(kāi)。

1.2 方法 患者去枕平臥，肩下墊小軟枕，使頸伸直，行頸部超聲檢查確定大血管及甲狀腺、氣管位置。在第1至第3氣管環(huán)之間皮膚上做好氣管切開(kāi)位置標(biāo)識(shí)。經(jīng)靜脈注射力月西3～5mg后，將纖支鏡經(jīng)鼻插入，在纖支鏡監(jiān)視下，拔出氣管插管使前端至第3氣管環(huán)處，利用纖支鏡透射到皮膚的光源行PDT，于第2、3氣管環(huán)間做1.5cm橫切口，行氣管穿刺，放置導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲放置擴(kuò)張管，用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張切口及氣管前壁，順導(dǎo)絲放置氣管套管，拔出內(nèi)芯，固定氣管套管。連接機(jī)械通氣系統(tǒng)。在置入氣管套管同時(shí)，護(hù)士將原氣管插管氣囊放氣，另一護(hù)士吸盡套管內(nèi)的痰液，防止痰痂形成，然后拔出氣管插管。檢查氣管內(nèi)無(wú)異常情況，退出纖支鏡。

1.3 結(jié)果 給16例患者氣管切開(kāi)均獲成功，實(shí)施時(shí)間6～18min，平均（9.0±4.6）min。術(shù)中發(fā)生低氧血癥3例、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速1例、切口滲血1例，均及時(shí)給予對(duì)癥處理，繼續(xù)完成操作。術(shù)后無(wú)出血、脫管、皮下氣腫、氣胸及縱隔移位、切口感染等并發(fā)癥。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理 對(duì)意識(shí)清醒患者和昏迷患者家屬做好心理疏導(dǎo)，說(shuō)明PDT的目的及方法，征得同意，并減輕緊張情緒；術(shù)前4h禁食，以免術(shù)中出現(xiàn)嘔吐；維持靜脈通路通暢，確保床邊吸引裝置功能正常；除PDT所需物品外，準(zhǔn)備好外科氣管切開(kāi)包、搶救車(chē)等，以備急用；連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者生命體征；吸盡患者呼吸道和口腔內(nèi)的痰液；將呼吸機(jī)FiO2調(diào)至100%，以提高患者的氧儲(chǔ)備［2］；安置患者去枕平臥，雙肩墊高10～12cm，充分暴露頸部并使氣管位于正中位；床邊行B超檢查，在皮膚上做好定位標(biāo)識(shí)；遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈注射力月西3～5mg。本組4例嚴(yán)重多發(fā)傷意識(shí)清醒患者改變體位后，躁動(dòng)不安，給予安慰，遵醫(yī)囑芬太尼靜脈注射后，順利實(shí)施操作。

2.2 術(shù)中護(hù)理 觀(guān)察患者有無(wú)紫紺、煩躁及心電監(jiān)護(hù)參數(shù)如心率、脈搏氧飽和度（SpO2）、血壓的變化，SpO2＜80%、心率60次／min或130次／min或出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，報(bào)告醫(yī)生暫停操作，加大氧濃度或吸入純氧，待SpO2＞90%再進(jìn)行操作；操作畢配合醫(yī)生妥善固定氣管導(dǎo)管，系帶以容納1指為度［3］。本組3例低通氣呼吸障礙綜合征患者出現(xiàn)呼吸急促，SpO2＜80%，予暫停操作，氣囊充氣，呼吸機(jī)100%氧濃度給氧，數(shù)分鐘后SpO2＞90%，繼續(xù)操作；1例出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，立即報(bào)告醫(yī)生停止操作，遵醫(yī)囑予利多卡因靜脈注射后轉(zhuǎn)為竇性心律，順利完成操作；1例切口中等量滲血，無(wú)菌紗布局部壓迫后滲血停止。

2.3 術(shù)后護(hù)理 密切觀(guān)察患者有無(wú)切口出血、脫管、皮下氣腫、氣胸及縱隔移位、切口感染等并發(fā)癥；適時(shí)吸痰、濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，對(duì)咳嗽反射強(qiáng)的患者，適當(dāng)刺激咳嗽，使深部痰液咳至氣管套管內(nèi)，然后吸引，避免深部抽吸［4］；切口有滲液，及時(shí)更換敷料，防止感染；套管口用無(wú)菌紗布覆蓋；妥善固定氣管套管，對(duì)明顯躁動(dòng)患者遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，雙上肢適當(dāng)約束［5］。本組患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

頸部超聲檢查定位和纖支鏡輔助下行PDT，大大減少了出血、氣管后壁損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。但PDT仍為一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的操作，充分準(zhǔn)備和嫻熟的護(hù)理配合有利于PDT順利實(shí)施，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］郭強(qiáng)，黃建安，趙剛，等.纖維支氣管鏡聯(lián)合術(shù)前頸部超聲檢查在經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，26（6）：1009.

［2］周琰，康焰.經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2006，5（5）：207—208.

［3］韓芳，陳曉紅，陳佳歡，纖維支氣管鏡輔助下Portex法經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（11A）：43-44.

［4］章紅萍.氣管切開(kāi)患者氣道管理的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（11）：735.

［5］申屠雄芽，孫建麗，吳偉琴.重型顱腦外傷微創(chuàng)氣管切開(kāi)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（5）：406-407.