腹腔鏡結直腸腫瘤手術快速康復的護理

杜永紅 張雪芳 張莉 吳寶華 王玲麗 朱雅 李雯 雷蕓

（南京中醫藥大學第三附屬醫院 全國肛腸醫療中心，江蘇 南京 210001）

腹腔鏡作為當今最常用的微創技術，在結直腸癌手術中的應用日益增多，其可以縮短患者的住院時間、減輕術后疼痛、減少肺部并發癥的發生并促進患者早日康復。雖然快速康復外科（fast track surgery，FTS）是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理的優化措施，減少手術病人生理和心理的創傷應激，其核心是減少病人的創傷和應激損害。它不僅要求手術微創，而且更重視圍手術期的其他處理對手術病人康復的影響，以達到病人快速康復的目的。目前，加速康復外科應用于臨床最為成功的領域是結腸切除，并且病人的免疫功能、營養狀態和器官功能等都可獲得改善[1－2]。但其需要不同學科的專業的人員組織在一起進行協作，其中護理在康復中起到積極作用。現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年11月～2010年12月我院行腹腔鏡結直腸腫瘤的患者93例，其中男51例，女42例。年齡36～78歲，平均52歲。其中右半結腸癌3例，橫結腸脾曲段3例，左半結腸癌4例，乙狀結腸癌13例，乙狀結腸腺瘤2例。直腸癌Dixon術34例，直腸癌Dixon術加預防性回腸造口術11例，直腸癌Miles術23例。術前評估均適合擇期行腹腔鏡下手術。

1.2 方法 不行常規腸道準備，不徹夜禁食；術中使用胸段硬膜外麻醉、留置硬膜外導管止痛；術后不常規留置鼻胃管減壓、不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管、早期飲水及進食、早期下床活動，同時我們還用中醫護理耳壓、針灸、口服中藥理氣通腑，辨證施膳。

1.3 結果 93例病人均康復出院，未發生嚴重并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估 收集患者的相關資料進行多學科討論，手術前風險評估包括急診手術、高齡、體重下降、神經系統疾病、心肺疾患、低蛋白血癥、手術時間延長和腹膜感染、心理狀態、性格特征以及對疾病認識等，向患者和家屬詳細介紹加速康復外科治療的意義、解釋圍手術期采用的一系列新方法的目的、告知康復各階段所需的時間。針對性地進行心理疏導，用語言、表情、行為去影響患者的感受和認識，取得患者的信任，調整術前應激心理，改善患者的心理狀態和應對能力，起到促進患者術后恢復及預防并發癥的作用。

2.1.2 術前訪視 術前1d由麻醉師、手術室護士負責到床邊與患者及家屬溝通，講解手術室的環境，采取的麻醉方式以及術后鎮痛的方法，制定麻醉方案。

2.1.3 飲食及腸道準備 術前禁食和水是實施了1世紀的“常規”。最近研究發現沒有證據支持這一“常規”，許多國家的麻醉學會現在已推薦麻醉開始前2h仍允許進食清流質，麻醉前6h允許進食固體飲食。術前2h禁飲與傳統禁食相比，無不良反應，相反，惡心、嘔吐的發生率較低[3]。術前晚及術晨進食糖水能顯著減少術后胰島素抵抗的發生率，并且給機體提供適合的合成代謝環境，選擇性地進行腸道準備。近來的研究表明[4－5]，擇期手術不進行腸道準備是安全的，與術后并發癥沒有明顯關系。無須常規和嚴格的腸道準備，只要腸內容物不影響手術即可。因此，術前1d晚20∶00患者口服10%糖水1 000ml，術前2h500ml（加溫），防止冷飲引起患者胃腸道不適。糖尿病患者服10%果糖。術前1d16∶00用750ml以上溫水稀釋輝靈45ml口服。

2.2 術后護理

2.2.1 基礎護理 心電監護24h平穩后，監測血壓、脈搏、血氧飽和度，3次／d，記錄出入量，保持出入平衡，每日稱體重，以調節補液。常規氧氣吸入72h。

2.2.2 疼痛的護理 疼痛是術后患者最常見的癥狀，影響患者術后的康復。良好的鎮痛可以降低手術創傷引起疼痛等應激反應，利于患者早期活動和早期進食，減少心、肺、凝血等多器官系統并發癥的發生。患者在術中經硬膜外或靜脈途徑安置鎮痛泵，術后護理人員在一周內每天應用痛尺（VAS）給予評估，根據疼痛評分指導正確自控止痛，疼痛評分保持在5分之內，未使用口服止痛藥，患者術后的不適感及焦慮情緒明顯緩解，良好的止痛效果為患者的早日康復提供了有力的保證。

2.2.3 活動 均在充分止痛、選擇性留置各種管道的前提下，盡量使患者肢體獲得解放，術后24h內協助下床活動。每天下床慢走4次，每次60m。早期下床活動，可促進胃腸功能恢復，減少肺部及凝血系統并發癥，防止肌肉萎縮。1例患者因血壓低，予對癥處理后延遲活動。

2.2.4 早期進食 腹部手術后，外科醫生以往都是在等待病人恢復排氣后方給予恢復經口飲食。隨著腹腔鏡技術的開展和這些患者的早期進食，人們對剖腹術后是否需要強制患者禁食產生了爭論。早期（24h內）進食或實施腸內營養能夠顯著降低腹腔、切口及肺部感染的發生率，縮短住院時間[6]。病人清醒后即予飲少量溫開水，每小時20ml，逐漸增加，隨時評估患者的惡心、嘔吐及腹痛腹脹情況，以舒適為宜。術后第一天給予進食清水蘿卜湯，第二天進食無油少鹽蘿卜黑魚湯。鼓勵患者合理經口進食，多攝入高蛋白食物，但應避免肥膩之品的攝入，消化道外壁積累過多的脂肪，會影響吻合口的愈合和腸蠕動的恢復，多食新鮮的蔬菜、水果汁，新鮮蔬菜水果中蘊含的維生素C、維生素E、硫、硒、β－胡蘿卜素等抗氧化物質，能夠中和自由基，保護DNA不受傷害。特別是十字花科蔬菜還可以間接或直接阻斷致癌物質引起的機體損傷。

2.2.5 導管的護理 胃腸減壓管能夠縮短麻痹性腸梗阻的病程，這一觀點導致了剖腹術后胃腸減壓管的常規應用[7]。有研究表明[8]，不用胃腸減壓管時麻痹性腸梗阻的病程及發病率并未增加。術前對所有患者進行常規的胃腸減壓管的放置是不必要的。腹腔鏡手術時，為減少氣管插管導致的胃內脹氣影響手術視野的于術前放置胃管，抽出胃內積氣后便拔出胃管。留置尿管妨礙病人活動，并能引起逆行性尿路感染。對于低位直腸手術病人，Cunsolo等[9]報道術后尿潴留發生率在男性病人為41%，女性病人為35%。廣泛的盆腔淋巴結切除會增加這種并發癥發生率[10]。低位直腸腹會陰聯合切除患者術后尿管留置時間一般需5～7d，均在病人清醒后在醫囑下夾閉尿管，記錄每次尿量，尿管在清晨拔除后注意觀察病人排尿情況。

2.2.6 出院指導及隨訪 出院前教會患者或家屬護理方法，向患者及家屬講解保持樂觀的情緒和足夠的耐心，與醫護人員保持聯系，及時處理在康復過程中遇到的問題。出院后定期隨訪，根據具體情況而定。

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