重癥手足口病患兒14例的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

俞小平，黃玉芬，俞俊春，章賽春

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

重癥手足口病患兒14例的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

俞小平，黃玉芬，俞俊春，章賽春

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

總結(jié)14例重癥手足口病患兒的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好患兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、管道護(hù)理、并發(fā)癥觀察與護(hù)理。經(jīng)治療和護(hù)理，14例手足口病患兒中，好轉(zhuǎn)2例，轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院2例，達(dá)同齡兒體重標(biāo)準(zhǔn)10例。

手足口病；兒童；營(yíng)養(yǎng)支持；護(hù)理

手足口病（hand-foot-mouthdisease，HFMD）是一種由柯薩奇A16和腸道病毒71型（enterovirus71，EV71）引起的一種常見傳染病。多數(shù)患兒表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的皮疹、皰疹，大多預(yù)后良好。少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦炎、心肌炎、肺水腫、消化道出血等并發(fā)癥，同時(shí)因口腔等部位出現(xiàn)皮疹、皰疹，造成大部分患兒不能經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)而影響患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而延長(zhǎng)疾病的治療時(shí)間。2010年4月至10月，本院重癥監(jiān)護(hù)病房收治14例重癥手足口病患兒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組14例，男8例，女6例；年齡1月～5歲；6例處于昏迷狀態(tài)，3例吞咽咀嚼困難，2例處于高代謝狀態(tài)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)11例，腸外營(yíng)養(yǎng)3例（2例伴有嚴(yán)重的消化功能障礙，1例伴有多器官功能衰竭）；住院天數(shù)2～15d，平均7.5d；治愈10例，好轉(zhuǎn)2例，轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院2例。

2 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 患兒入院后均按主觀綜合性營(yíng)

養(yǎng)評(píng)估法（SGA）［1］進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：體重下降情況、膳食攝入量、胃腸道癥狀、體力活動(dòng)、皮下脂肪、肌肉、水腫等情況。本組入院時(shí)中度營(yíng)養(yǎng)不良13例，重度營(yíng)養(yǎng)不良1例；經(jīng)治療和護(hù)理，達(dá)同齡兒童體重標(biāo)準(zhǔn)10例，輕度營(yíng)養(yǎng)不良3例，中度營(yíng)養(yǎng)不良1例。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 按醫(yī)囑給予11例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、3例腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 患兒不能經(jīng)口進(jìn)食但胃腸功能正常予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以防胃腸道委縮。采用鼻飼管輸注。插鼻飼管前，充分潤(rùn)滑，插管動(dòng)作輕巧、緩慢，嚴(yán)密觀察患兒呼吸及面色，避免誤插入氣管，當(dāng)患兒不合作或躁動(dòng)時(shí)勿強(qiáng)行插入，以免造成氣管與食管損傷［2］；鼻飼管置入成功后妥善固定，防止扭曲、折疊、受壓；首先經(jīng)鼻飼管緩慢注入少量溫開水，使患兒對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有一個(gè)逐步適應(yīng)過程，然后按醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)液，從少到多，且保持營(yíng)養(yǎng)液合適的溫度，一般以手背測(cè)試有溫?zé)岣屑纯桑ㄔ?8℃左右），待用營(yíng)養(yǎng)液保存在4℃以下冰箱內(nèi)，但必須在24h內(nèi)用完；保持鼻飼管道清潔通暢，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后沖洗，每日監(jiān)測(cè)鼻飼管外露的長(zhǎng)度；對(duì)插入鼻飼管的鼻孔每日用等滲鹽水棉簽擦拭，保持鼻腔清潔。本組11例患兒給予鼻飼行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，按醫(yī)囑完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。

2.2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 嚴(yán)重消化道出血或胃腸功能紊亂者，采用腸外營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸注營(yíng)養(yǎng)液。置管時(shí)注意觀察患兒的生命體征，重視患兒的主訴，置管成功后按醫(yī)囑腸外營(yíng)養(yǎng)；輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)使用3L袋，注意滴速；每次輸注營(yíng)養(yǎng)液后及時(shí)沖管，用每毫升含1U的肝素鈉定期沖管，預(yù)防血凝塊形成及周圍纖維蛋白鞘；肝素帽每周更換1次，并注意觀察穿刺部位的情況；定期更換敷料，撕敷料時(shí)順著導(dǎo)管方向往上撕，以免拔出導(dǎo)管，萬一拔出不能往回送。本組3例腸外營(yíng)養(yǎng)患兒均采用PICC，未發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 代謝性并發(fā)癥 腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)液配制不合理，易造成患兒電解質(zhì)及代謝紊亂，表現(xiàn)為低血鉀、低血糖。

2.3.1.1 低血鉀 加強(qiáng)對(duì)血生化或電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，床邊使用監(jiān)護(hù)儀，當(dāng)患兒出現(xiàn)腹脹、心電圖改變、血鉀偏低時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生并相應(yīng)處理。本組6例患兒血鉀為2.2～3.0mmol/L，遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈、鼻飼管補(bǔ)鉀，同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、觀察腹脹情況，經(jīng)補(bǔ)鉀后，血鉀上升至3.2～4.3mmol/L。

2.3.1.2 低血糖 加強(qiáng)對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)，當(dāng)患兒出現(xiàn)定向力喪失、抽搐、昏睡、昏迷時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生處理。本組1例2個(gè)月的 患兒出現(xiàn)低血糖抽搐，測(cè)血糖為1.3mmol/L，遵醫(yī)矚予安定0.5mg/kg、10%葡萄糖2ml/kg靜脈注射，取平臥位、頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧，適當(dāng)約束肢體，經(jīng)處理病情穩(wěn)定，血糖上升為4.6mmol/L。

2.3.2 腹脹 由于患兒長(zhǎng)期臥床胃腸蠕動(dòng)減弱，同時(shí)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的不適應(yīng)，易出現(xiàn)腹脹，其發(fā)生率約占腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)的4.7%～16.7%［4，5］。因此，密切觀察患兒的腹脹情況，測(cè)量胃內(nèi)殘余液量1次/d，抽出胃內(nèi)滯留液體，隨時(shí)觀察抽出液的性狀和量；患兒腹脹明顯時(shí)，及時(shí)給予對(duì)癥處理。本組11例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患兒均有不同程度腹脹，其中7例患兒通過調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注量和時(shí)間、3例患兒通過抽出胃內(nèi)滯留液體、1例患兒通過肛管排氣，腹脹癥狀均消失。

2.3.3 感染

2.3.3.1 口腔感染 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，患兒由于長(zhǎng)期未經(jīng)口進(jìn)食，容易發(fā)生口腔感染。本組出現(xiàn)真菌感染2例，予局部涂制霉菌素混懸液3～5次/d，癥狀緩解。

2.3.3.2 肺部感染 肺部感染是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，常表現(xiàn)為吸入性肺炎。因此，注入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)從少量開始，逐日緩慢增加；鼻飼時(shí)出現(xiàn)嗆咳、咳出營(yíng)養(yǎng)液樣物、氣憋或呼吸急促時(shí)，需考慮誤吸，暫停注入，及時(shí)清除吸入物，防止吸入性肺炎；加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，加強(qiáng)肺部物理治療［3］。本組患兒未出現(xiàn)吸入性肺炎 。

2.3.3.3 皮膚感染 患兒抵抗力差，皮膚嬌嫩，置管周圍易出現(xiàn)皮膚炎。因此，保持置管周圍皮膚清潔干燥，修剪患兒指甲，防止抓破皮膚，必要時(shí)給患兒戴棉織手套［6］；每3d更換敷料1次，敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)及時(shí)更換。

2.3.3.4 PICC導(dǎo)管感染 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，每周1～2次經(jīng)導(dǎo)管血培養(yǎng)及濾過器中液體培養(yǎng)［7］，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管污染。本組3例腸外營(yíng)養(yǎng)患兒未出現(xiàn)導(dǎo)管感染。

3 小 結(jié)

重癥手足口病患兒病情發(fā)展迅速，病死率高。為增加患兒抵抗力，治療同時(shí)必須加強(qiáng)對(duì)患兒的營(yíng)養(yǎng)支持。了解重癥手足口病患兒營(yíng)養(yǎng)支持的方法，做好重癥手足口病患兒營(yíng)養(yǎng)支持的觀察與護(hù)理，是實(shí)現(xiàn)重癥手足口病患兒有效營(yíng)養(yǎng)支持的保障。通過對(duì)重癥手足口病患兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理等，能促進(jìn)患兒早期康復(fù)。

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R473.72

B

1671-9875（2012）08-0748-02

俞小平（1980-），女，本科，護(hù)師.

2011-11-24

10.3969/j.issn.1671-9875.2012.08.018