側俯臥位三孔法胸腔鏡下微創食管癌切除術的護理配合

吳思燕 常后嬋 戴紅霞 馮素多 張秦華 徐麗蘭

（1.廣東省醫學科學院廣東省人民醫院手術室，廣東 廣 州510080；2.澳門理工學院高等衛生學校護理系）

隨著腔鏡技術的發展，微創食管手術已在臨床廣泛應用。我科2011年4～11月對32例食管癌患者行三孔法胸腔鏡下微創食管癌切除術，我們由經過培訓，熟悉胸科手術器械、物品使用、掌握胸科手術相關新技術及微創食道癌切除術步驟、掌握配合程序的手術室胸腔專科護士配合手術，取得了滿意效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2011年4～11月行三孔法胸腔鏡下微創食管癌根治32例，均為早、中期食管癌患者，其中男21例，女11例，年齡45～88歲，平均年齡61.5歲。術前分期：32例患者均為Ⅰ－Ⅱb期，經胃鏡活檢病理證實為食管鱗癌。患者全身情況良好，能耐受全身麻醉。術前均進行戒煙。

1.2 手術方式 病人全麻，雙腔插管，采用三孔法胸腔鏡下微創三切口食管癌根治術，胸部應用胸腔鏡，輔助腹部，頸部小切口。左側側俯30°～45°臥位，取常規右胸腔境手術的3個1.5cm切口進胸，位置分別為腋前線第4肋間，腋前線第七肋間，肩胛下角線第八肋間，打開縱隔胸膜，電刀、超聲刀游離食管，游離奇靜脈機械閉合切斷，游離食管腫物，清掃淋巴結等。游離食管至頸部和食管裂孔，沙培琳藥物和明膠海綿填壓食管床等，止血，置胸管，關胸完成胸部食道處理。患者由側臥轉為平臥，更換手術用物，作腹部正中切口，自劍突至臍上0.5cm處，用結扎速、超聲刀、電刀游離部分胃大彎網膜胃小彎網膜，切斷胃短血管，胃左動脈，并游離至賁門上打開食管裂孔，游離至下段食管。取左頸部胸鎖乳突肌內斜切口，分離頸段食管將其切斷，自腹部切口用切割縫合器對胃朔成管形胃，移除切除物，回納管形胃經食管床上提胃于頸部切口拉出，常規行25＃管狀吻合器吻合，放置胃管。腹部行空腸造瘺，關頸部及腹部切口。

1.3 評價指標 （1）平均手術歷時；（2）平均出血量；（3）術后一天疼痛評分；（4）壓瘡、神經損傷等手術體位并發癥。

1.4 結果 手術歷時205～310min，平均250min，術中平均出血量100～300ml，平均出血量150ml，無發生下側上肢神經損傷和無發生體位受壓處皮膚壓瘡等手術體位并發癥。

2 手術配合

2.1 巡回護士

2.1.1 特殊體位管理 三切口食道癌根治術體位采用二次體位，左側側俯臥位用于胸部切口；頭偏向右側平臥位用于腹部、頸部切口。巡回護士評估手術時間和病情，術前填寫壓瘡評估表，選擇合適的體位墊，受壓部位適當涂抹賽膚潤或貼水膠體敷料，改善受壓部位血運。胸外科側俯臥位時為避免下側上肢受壓，我科選用合適高度、寬度、材質的胸部體位墊避免下側上肢受壓和體位引起的壓瘡，合理擺置患者雙下肢。術中注意病情觀察，術后病情回訪，確保體位安全。患者無發生手術體位壓瘡、臂叢神經損傷。胸外科側俯臥位優點：（1）側俯臥位由于重力相對側臥位而言手術操作的空間更大，游離食管較為方便，術中更少牽拉肺組織，術中一些少量積血可積聚于胸腔，不會對術野造成影響，利于術野暴露而減少手術時間；（2）患者由于腫瘤或出血原因需要中轉開胸手術時，通過調整手術床側的角度可達到常規側臥位術野暴露效果。

2.1.2 手術儀器及手術人員合理布局 由于手術人員和儀器較多，應合理安排空間，使人員儀器物品合理定位。

2.1.3 液體管理及注意病人血氧情況 病人為雙腔管氣管插管全麻，胸部切口處理食道時要求單肺通氣，單肺通氣可造成動脈氧分壓下降甚至全身低氧血癥［2］。注意液體滴速。

2.1.4 重視標本管理 確保標本送檢質量與安全，重視核對工作和送檢注意事項，確保工作日9∶00～17∶00標本在離體30min內送檢［3］。

2.1.5 注意術中用藥管理 非青霉素過敏患者胸部食管床等處常規放置沙培琳藥物，此藥是青霉素處理后的鏈球菌相關抗癌藥，要準確配置。

2.2 洗手護士

2.2.1 重視用物準備 （1）常規器械、胸科器械，胸腔鏡手術器械一套為胸部用，腹部器械有腹部器械加頸部器械用于腹部、頸部；（2）專科用物：超聲刀、結扎速血管閉合系統、吻合器、閉合器、切割縫合器等植入物，合適長度的胸部用物；（3）普通用物：無損傷血管鉗、明膠海綿、生物蛋白膠、手術皮膚保護膜、微蕎線、皮膚記號筆等。

2.2.2 嚴格執行器械物品清點制度 對止血紗布、器械及其配件、超聲刀等都要認真核對，胸部手術是胸腔鏡手術，術野小，術中用小紗球，應認真做好清點工作，防止異物遺留。

2.2.3 無瘤技術貫穿始終 參加手術人員要有無瘤觀念和無瘤操作技術；有高尚的醫德；手術護士不僅本人按無瘤原則認真配合，并對術者進行監督，從而保證惡性腫瘤的手術質量。器械準備要充足。無菌蒸餾水的準備：低滲性的液體，可以裂解腫瘤細胞膜使腫瘤細胞膜失去活性。術中器械的擺放和使用應區別腫瘤區和正常組織區，不能混用。術中接觸過腫瘤的各種器械或夾過腫瘤附近的血管鉗、剪刀等，不可重復使用于正常組織，最好用后放在彎盤內，與未接觸腫瘤的器械分開放，也便于術后消毒處理。

2.2.4 植入物的管理 植入物為一次性用物，種類多，性能有別，價格昂貴。必須重視植入物的管理，掌握植入物的性能，注意核對，杜絕差錯，取放時應避免污染或損壞，必須嚴格執行體內植入物品管理制度，統一經醫院設備科進貨，使用前檢查產品有無注明產品名稱、規格型號、編號、生產廠家、代理商、出廠日期、滅菌有效期等內容，產品標簽一式兩份（進口產品還需附中英文標簽），分別粘貼在手術知情同意書背面和人體植入物品使用登記表上，并在登記表上詳細記錄，以備日后查證［4］。

3 討論

3.1 微創食管癌切除術的優點 （1）創傷小；（2）疼痛輕；（3）出血少；并發癥少；（4）恢復快。

3.2 微創術術前訪視重點 （1）術前一天由專科組巡回護士到病區了解病人病情，了解腫瘤類型、分型，手術史及放化療情況，仔細檢查各項術前準備是否完成，如肝腎功能、乙肝兩對半、出凝血時間、胸片、PG皮試、近期有無上呼吸道感染、戒煙等，確保手術順利；（2）術前心理護理，提高病人對所需手術臥位知曉度；（3）告知使用橄欖油的做法和意義；（4）向病人介紹手術環境，說明手術的目的與麻醉方法、可能出現的不適，介紹同類患者治療的成功經驗和效果等，消除患者恐懼和焦慮心理，使其主動積極配合手術。

微創食管癌切除術已在臨床逐步開展。術前對病人及家屬的健康宣教，重視手術用物的準備；術中洗手護士、巡回護士的密切配合；專科儀器設備的準備、使用；麻醉恢復期病人的安全護理都是手術成功的前提和保證。

［1］Fabian T，Martin JT，Mckelvey AA，et al.Minimally invasive esophagectomy：a teaching hospital’s first year experience［J］.Dis sophagus，2008，21（3）：220－225.

［2］陳鴻義，王俊.現代胸腔鏡外科學［M］.北京：人民衛生出版社，1997：19－20.

［3］楊瑩，魏兵，步宏，等.組織固定和處理對免疫組織化學染色結果的影響及其標準化探討［J］.中華病理學雜志，2009，38（12）：852－854.

［4］毛曉萍，鐘愛玲，梁國群，等.骨科手術中醫用植入物品的管理［J］.護士進修雜志，2003，18（11）：983－984.