心臟電子裝置植入囊袋感染的原因分析及護理

李雅文 陳勝男

（天津胸科醫院心內科，天津300051）

隨著微電子技術的進步和心臟醫學發展，心臟電子植入裝置（Cardiovascular implantable electronic device，CIED）包括永久心臟起搏器、植入式體內電除顫器（Implantable cardiac defibrilator，ICD）和心臟再同步化（Cardiac resynchronized therapy，CRT）裝置，已經廣泛應用于威脅生命的心律失常和慢性心力衰竭的治療。隨著CIED數量增加，術后感染也隨之增多，嚴重者引起心內膜炎、菌血癥，危及生命，同時造成醫療費用激增［1］。囊袋感染是心臟起搏術后較嚴重的并發癥，發生率1%～7%［2］。因此，做好囊袋感染的預防護理尤為重要。現將我科17例囊袋感染的原因分析及護理體會報告如下。

1 臨床資料

2008年1月～2012年2月在我院植入CIED共1 568例，發生囊袋感染17例（1.08%）。其中1例發生感染性心內膜炎。17例感染患者年齡46～88歲，平均（70.50±13.39）歲；發生時間（13.33±6.21）個月（3d～24個月），其中術后3～9d發生5例；合并貧血2例（11.7%）高血壓2例（11.7%），糖尿病5例（29.4%），瓣膜病2例（11.7%）。治療處理分別行CIED異位重置術7例，原位重置術1例，另有9例行清創術后好轉。

2 感染的原因分析

2.1 患者自身原因 病人機體免疫力低下，體質過度消瘦、營養不良，胸壁皮下脂肪層過薄，可嚴重影響傷口愈合。本組1例62歲男性患者身體瘦弱，體質差，于CRT植入后8個月無誘因出現局部癤腫，分泌物細菌培養陽性，行電極拔除術；1例體型瘦弱，皮下組織薄，傷口處紅腫，清創消毒后以柔軟物覆蓋防止摩擦。

2.2 存在其他器官合并癥 本組患者傷口感染患者中合并有糖尿病患者5例，瓣膜性心肌病者2例，左心室射血分數＜40%者3例。糖尿病患者由于全身營養狀況差，抵抗力低，組織修補能力差，血液中葡萄糖含量高于正常，適合細菌的生長繁殖，容易發生皮膚感染，一旦感染后傷口難以愈合，繼發引起CIED感染。心、腎功能不全者同樣較其他患者更易發生局部組織感染［3］。本組1例患者血小板減少性紫癜，引起傷口滲血、不易愈合、破潰感染。

2.3 藥物因素 抗凝藥物的長期使用會增加囊袋出血的發生率 。本組患者中囊袋出血繼發感染2例，1例為主動脈瓣置換術后長期服用華法令，不能停藥引起；另1例冠心病患者，服用阿司匹林，而阿斯匹林的長期使用會導致微小血管的滲血，該患者術前停藥時間短，從而導致傷口血腫的形成繼發感染。

2.4 植入裝置的類型 與永久雙腔心臟起搏器植入患者相比，CRT起搏器感染發生率較高。本組有3例患者為安裝CRT者，這可能與導管難插，手術時間長，脈沖發生器過大，以及心功能不全、免疫力低下患者相對較高。

2.5 植入中無菌技術、囊袋的制作和植入位置選擇術中無菌操作不夠嚴格，是引起感染的重要原因之一，另外，囊袋的制作和植入位置的合理選擇可有效地減少囊袋破潰的發生率［4］，因此，囊袋與起搏器不匹配則易形成積液誘發囊袋感染。

2.6 多次植入手術 多次植入術發生囊袋感染的危險性是初次手術患者的2.94倍［5］。本組有3例患者由于多次植入手術后，囊袋周圍組織瘢痕形成，囊袋過大或過小形成死腔，均可造成術后囊袋愈合不良或繼發出血，從而增加感染的機會。

2.7 疾病知識缺乏 患者對疾病知識缺乏，認識不到保護起搏器的重要性，會增加可避免的術后感染的發生。本組1例46歲男性患者于院外不慎損傷起搏器外部皮膚，未予重視，在家中自行換藥引起感染，后入我科行起搏器清創術；1例76歲女性患者皮下組織松弛，出院后由于長時間一個姿勢活動，導致起搏器與囊袋處于高度摩擦狀態破潰，術后1年起搏器滑至腋下，引起起搏器脫位且發生感染。

3 護理

3.1 術前準備

3.1.1 術前3～5d停用阿斯匹林類藥物，直到術后7～10d。并行血常規、凝血時間等化驗，心臟多普勒等術前檢查。

3.1.2 監測體溫2次/d，備皮（范圍在左/右上胸部至腋后線），備皮過程中避免損傷皮膚，注意去除電極粘貼痕跡保持皮膚清潔。術前30min～2h靜脈應用常規劑量抗生素預防。

3.1.3 治療基礎疾病，接受CIED植入患者多為高齡，合并心、腎功能不全、糖尿病及機體免疫力低下等，故術前應積極控制血糖，盡可能改善患者心腎功能，另外，應避免在患者發熱、感染期間行CIED植入術。

3.1.4 做好術前宣教，使患者了解手術過程及術后注意事項，增加其對醫護工作的配合，從而有效預防不良事件的發生。

3.2 術中嚴格無菌操作 介入室嚴格環境消毒，避免與其他介入手術交叉進行。保持手術環境溫度25℃左右，預防患者術野消毒時因溫度偏低引發呼吸道感染。

3.3 術后體位與活動 CIED植入術后持續心電監護，生命體征監測，平臥位，沙袋壓迫4～6h，術側肢體制動。待撤去沙袋后適當搖高床頭＜30°，此時術側肘腕關節可做較小的伸、屈活動，肩關節勿用力外展或上舉。這種舒適臥位即可促使電極和心內膜盡快粘連、融合，又可以減少切口張力，利于切口愈合。24～48h可取半臥位，3d后可搖床坐起，讓患者逐漸適應后再坐床邊活動，動作要緩慢，防止體位性低血壓。5～7d可起床活動，指導患者避免單獨活動以防跌倒。做上肢及肩關節前后適當運動。術后1月不做劇烈運動或伸展運動，6個月內勿提重物。2例安裝CRT起搏器身體瘦弱的患者，搖床坐起后，主訴起搏器下墜感明顯，采用自制的胸帶將囊袋固定托起，減少摩擦加強保護，促進傷口的愈合。

3.4 傷口的觀察和護理

3.4.1 術后密切觀察傷口，做到早發現及時處理，避免感染。一旦感染，及早行清創術。觀察傷口有無紅腫熱痛、滲出、張力增加及血運情況，可勾畫血腫輪廓，檢查擴散、消退情況。傷口處如有分泌物或滲出，要注意其量及性質，保持敷料清潔干燥，必要時隨時換藥。出血量小、速度慢，局部壓迫加壓包扎24～48h后血腫往往消失。本組患者中1例房室傳導阻滯伴糖尿病者于術后第9天出現切口隆起，有5ml暗紅色液體滲出，分泌物培養陰性，給予切開清創處理；1例術前停用阿司匹林時間短，術后出現囊袋皮膚青紫，隆起有波動感，在無菌操作下進行穿刺，抽出積血后傷口外敷無菌紗布，沙袋加壓12h，讓皮瓣與胸壁緊貼減少死腔，應用抗生素輔助治療，2周后愈合。

3.4.2 穿刺部位用0.5kg沙袋壓迫4～6h，壓迫位置正確，防止滑脫，觀察局部血運情況。對術前運用抗凝劑、凝血功能差的患者及高齡合并糖尿病、高血壓、冠心病患者延長沙袋壓迫時間，可預防起搏器植入術后袋囊出血［6］。壓迫部位應在切口下方的囊袋正上方，而不是在皮膚切口縫合處，確保壓迫位置準確無誤，以便囊袋內有積血時從切口處滲出［7］。1例患者由于術前不能停用華法令，術后血腫反復壓迫造成局部皮膚缺血，由于觀察及時未造成壞死，護理時可采用間斷壓迫的方法。

3.5 清創術后的護理 進行心電監護和術前評估，術前特別注意患者起搏器依賴情況。1例為起搏器依賴，術中提前插入臨時起搏器提升心率后行清創術，清創術后，觀察患者生命體征及起搏信號有無異常。1例CRT患者，出現高熱，觀察非起搏器依賴，拔出電極后密切心電監護，特別注意體溫、心率、血壓的變化，夜間觀察心率未低于60次/min，臥床休息2～3d，下床活動有護士陪同，同時進食高蛋白、高維生素、易消化含纖維素食物，給予靜脈脂肪乳劑，氨基酸等支持，積極給予抗生素，2周血化驗指標均正常，傷口愈合良好，將起搏器于對側重新安置。

3.6 感染性心內膜炎護理 累及靜脈內電極導線的局部囊袋感染，需及早將電極拔除、起搏器取出，防止細菌沿電極傳播引起嚴重并發癥感染性心內膜炎，威脅患者生命。本組1例患者感染初期于當地醫院不規則口服抗生素4個月，由囊袋感染進一步發展至感染性心內膜炎。

3.6.1 發熱的觀察 每4～6h監測體溫一次，繪制體溫曲線，以反映病情進展及治療效果。本組1例心內膜炎患者，間斷出現體溫增高，達38.5℃行血培養。

3.6.2 抗生素，的應用 選擇敏感抗生素使用時間為4周。本組心內膜炎患者使用萬古霉素靜脈點滴4周，觀察用藥反應和副作用，嚴格按照時間給藥，現用現配，保護靜脈。告訴患者病原體隱藏在贅生物內和內皮下，需堅持大劑量全程長時間的抗生素治療才能殺滅。

3.6.3 并發癥的觀察 觀察患者心臟聽診有無新的雜音，由于贅生物會導致瓣葉破損，穿孔或腱索斷裂，患者有發生栓塞的可能，應觀察有無贅生物脫落造成腦、腎、肺、肢體動脈等部位栓塞的征象。

3.7 心理護理 CIED感染患者伴有焦慮、緊張、恐懼、甚至絕望心理，加強心理支持，使患者樹立戰勝疾病的信心。本組1例患者擔心囊袋感染后起搏器不能正常工作出現焦慮；1例患者出現食欲睡眠差，情緒焦躁更加重了自身機體免疫力低下，護士細致入微的心理疏導有助于緩解患者心理壓力，積極配合治療。

3.8 健康宣教 指導患者觀察起搏器功能，明白起搏器基本常識，日常生活中不可做大幅度的運動及過度體力勞動（如打網球、舉重物），活動以感覺舒適、不過度疲勞為限，可以進行騎車、游泳、洗澡、跳舞等。定期復查，于術后第1個月、第3個月、第6個月到院復查一次，以后可每半年一次。囑患者避開強磁場和高壓電，防止外力撞擊影響起搏器功能。洗澡時勿用力揉搓埋藏起搏器及導管處的皮膚。

4 小結

囊袋破潰感染是CIED術后的嚴重并發癥，護理人員應及時正確識別CIED感染的高危人群，通過密切觀察減少危險因素，及早發現異常對感染性心內膜炎的患者尤為重要，及時采取措施，同時根據其自身情況實施對應的健康宣教，增加對起搏器術后相關知識的掌握，提高康復依從性，降低感染的發生。

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［4］林運，劉欣.693例永久起搏器置入相關并發癥及預防措施［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（13）：2702－2703.

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［6］Dababneh SR，Sohail MR.Cardiovascular implantable electronic device infection：a stepwise approach to diagnosis and management［J］.Cleve Clin J Med，2011，78：529－537.

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