肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎62例臨床分析

鄭成芳，周小敏，王慧，謝華健，陳壯榮

(儋州市第一人民醫(yī)院內(nèi)三科，海南儋州571700)

肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎62例臨床分析

鄭成芳，周小敏，王慧，謝華健，陳壯榮

(儋州市第一人民醫(yī)院內(nèi)三科，海南儋州571700)

目的總結(jié)肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎患者的臨床特點。方法回顧性分析62例肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎患者的臨床診治資料。結(jié)果肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎常見癥狀有發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱等。62例患者中有16例腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性(25.81%)，其中革蘭氏陰性菌11例，革蘭氏陽性菌5例。腹水C反應(yīng)蛋白(CRP)陽性17例，陽性率為27.42%。初始選用頭孢派酮予7 d治療，有效36例，有效率為58.06%。經(jīng)初始治療無效的26例患者改用亞胺培南靜脈注射7 d，均有明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論肝硬化病情險惡、發(fā)展快、并發(fā)自發(fā)性腹膜炎比率高，腹水培養(yǎng)陽性率低，病死率高，在綜合治療的的基礎(chǔ)上，盡早應(yīng)用有效抗菌素有利于控制病情。

肝硬化；肝功能衰竭；腹膜炎

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是由致病菌經(jīng)腸道、血液或者淋巴系統(tǒng)引起的腹腔感染，是在無腹腔內(nèi)臨近器官直接細(xì)菌感染來源(如腸穿孔、腸膿腫)的情況下發(fā)生于腹腔的感染。SBP是肝硬化常見的并發(fā)癥，9.7%～35.4%住院的肝硬化腹水患者有SBP[1]。腹膜炎的發(fā)生常致使已處于肝功能衰竭的硬化患者病情進一步惡化，導(dǎo)致腎功能衰竭、感染性休克，甚至死亡。本文回顧性分析我院近年來收治的62例肝硬化合并SBP患者的臨床診治資料，總結(jié)其發(fā)病特點，評價其抗感染治療的效果，以期為臨床治療與預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2006年1月至2011年5月收治的的各類肝硬化合并SBP患者62例，包括自身免疫性肝硬化10例、酒精性肝硬化25例、肝炎肝硬化19例、隱匿性肝硬化8例。其中男38例，女24例，年齡31～84歲，平均56.27歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬化、肝衰竭的診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及2006年中國《肝衰竭診治指南》中肝衰竭的定義[3]，SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，確診標(biāo)準(zhǔn)：①不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹；②查體腹部張力增高，輕重不等的壓痛、反跳痛；③腹水量迅速增多、利尿效果不好；④腹水檢查多核細(xì)胞數(shù)＜0.25×109/L，血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)總數(shù)或分類可升高；⑤腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。疑診標(biāo)準(zhǔn)：以上標(biāo)準(zhǔn)①～④中符合2條或以上，但腹水培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌者。

1.3 治療方法入院時行診斷性腹穿，腹水經(jīng)常規(guī)化驗及培養(yǎng)(腹水培養(yǎng)采用與血培養(yǎng)相同的方法)、取血檢查白細(xì)胞；入院后給予臥床休息，保肝、支持和對癥治療，補充大量維生素C、白蛋白和血漿、利膽藥；適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，同時應(yīng)用廣譜抗生素進行經(jīng)驗治療[三代頭孢菌素(包括頭孢派酮/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪)2.0 g q 8 h：或莫西沙星400 mg qd、亞安培南0.5 g q 8 h靜脈注射。用藥7～14 d]，治療過程中動態(tài)觀察患者癥狀、體征以及化驗指標(biāo)的變化。

1.4 療效判定有效：腹水明顯減少或消退，臨床感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和分類正常，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性或腹水WBC＜0.25×109/L。無效：腹痛、腹瀉、發(fā)熱、腹部壓痛及反跳痛、血常規(guī)、腹水WBC檢查無明顯變化或較入院時加重。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 癥狀體征肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎常見癥狀有發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱等。本組62例患者中，腹脹52例(83.87%)，發(fā)熱39例(62.90%)，壓痛36例(58.06%)，腹痛58例(93.55%)，肌緊張26例(41.94%)，反跳痛29例(46.77%)。

2.1.2 血常規(guī)中性粒細(xì)胞分葉核≥70%者44例(70.97%)，血象的細(xì)胞數(shù)≥10×109/L者35例(56.45%)。

2.1.3 腹水檢查腹水多核細(xì)胞占的比例＞25%者為52例(83.87%)，腹水常規(guī)檢查腹水的細(xì)胞計數(shù)≥250×106者58例(93.55%)，腹水蛋白≤10 g/L者46例(74.19%)。62例患者中有16例腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性(25.81%)，其中革蘭氏陰性菌11例(包括克雷白桿菌2例、變形桿菌2例、大腸桿菌7例)、革蘭氏陽性菌5例(包括鏈球菌2例、表皮葡萄球菌2例、肺炎球菌1例)。腹水C反應(yīng)蛋白(CRP)陽性17例，陽性率為27.42%。

2.1.4 其他臨床表現(xiàn)腎功能：尿素氮升高者43例(69.35%)，肌酐升高者32例(51.61%)；所有病例凝血酶原活動度(PTA)31%～46%，血清總膽紅素均＞170 mol/L，Child PughB-C級。

2.2 治療及預(yù)后初始選用頭孢派酮予7 d治療，有效36例，有效率為58.06%。經(jīng)初始治療無效的26例患者改用亞胺培南靜脈注射7 d，均有明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

自發(fā)性腹膜炎SBP是肝硬化常見的并發(fā)癥，也是肝硬化的重要死因之一，平均死亡率為60%～70%，其中直接死于SBP的占三分之一[1]，早期診斷及治療可降低其病死率。其發(fā)病原因為：①腸道細(xì)菌，如大腸桿菌在腸道黏膜定植，肝硬化特別是伴腹水的患者常有腸道動力改變、細(xì)菌過度生長和腸腸通透性變化，導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位進入腹腔，從而引起腹腔感染[6]；②多次鎖骨下靜脈插管術(shù)、腹腔穿刺術(shù)均可引發(fā)醫(yī)源性院內(nèi)感染；③菌血癥、肝硬化嚴(yán)重?fù)p壞患者肝功能，導(dǎo)致單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)菌過濾功能受損，以致細(xì)菌經(jīng)門靜脈血流側(cè)支循環(huán)進入體循環(huán)，或從腸道經(jīng)門靜脈進入體循環(huán)，進而到達腹腔；目前SBP的診斷主要根據(jù)肝硬化腹水患者癥狀體征、腹水多形核白細(xì)胞計數(shù)和腹水細(xì)菌培養(yǎng)來確診。本組資料中腹水多核細(xì)胞占的比例＞25%者為52例(83.87%)，細(xì)菌培養(yǎng)陽性為16例，占25.81%。

早期診斷SBP并積極給予有效抗感染治療對改善患者的預(yù)后具有重要意義。SBP的早期診斷應(yīng)首先考慮患者有哪些因素可能會導(dǎo)致腹腔感染，較常見的原因有患者處于肝硬化失代償期、肝硬化合并胃腸道出血和Child Pugh-C級。肝硬化患者無原因發(fā)生肝性腦病或腎功突然惡化多與SBP相關(guān)。本組62例患者中，肝硬化外周血白細(xì)胞、中性比例、腹水細(xì)胞數(shù)均增高，多數(shù)患者腎功能及肝功能均明顯異常，提示肝硬化合并腹膜炎病情嚴(yán)重。SBP更易發(fā)生在重癥肝病上，肝硬化并發(fā)SBP后，SBP-腎臟損傷是SBP住院死亡最強的預(yù)測因素[6]。本組62例患者中，細(xì)菌培養(yǎng)陽性16例，其中革蘭氏陰性菌11例(大腸桿菌7例、克雷白桿菌2例，變形桿菌2例)、革蘭氏陽性菌5例。可見，感染以大腸桿菌為主，同時合并多種其他致病菌，且三代頭孢的敏感性明顯下降。該結(jié)果顯示肝硬化合并SBP患者除常見的大腸桿菌感染外，常合并其他致病菌感染，包括厭氧菌、革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性球菌、且致病菌耐藥率高。究其原因，可能為：當(dāng)肝硬化進展為肝硬化階段，患者防御功能、免疫功能顯著低下、高膽紅素血癥、白蛋白明顯下降、同時常常合并上消化道出血、肝腎綜合征及肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生腹膜炎則致病菌繁殖迅速，致使感染不易控制，增加內(nèi)毒素血癥發(fā)生率[7]。肝硬化患者治療過程中使用大劑量抗菌藥物，消滅了大量敏感細(xì)菌，致使真菌及耐藥菌株感染概率增加[8]。

肝硬化合并SBP臨床多見，癥狀體征不典型，易造成漏診，致使早期控制不利，加重病情發(fā)展。初始治療主要針對腸菌屬的革蘭陰性需氧菌和非腸球菌鏈球菌進行經(jīng)驗性治療，以大腸桿菌為主，而后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物及時調(diào)整治療，或根據(jù)治療效果更換抗菌藥物。本研究中初始治療選擇第三代頭孢類或喹諾酮類，有效36例，有效率為58.06%，23例經(jīng)初始治療無效而改用亞胺培南治療，有效18例。碳青酶烯類抗生素對絕大多數(shù)需氧菌、厭氧菌、革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌具良好的抗菌作用，常用于重癥感染的治療。該類抗生素對許多其他抗生素?zé)o效的耐藥菌感染具有明顯療效。由于其廣譜性，該類抗生素應(yīng)謹(jǐn)慎使用，應(yīng)在細(xì)菌培養(yǎng)支持下用于治療嚴(yán)重感染，為避免產(chǎn)生多重耐藥菌，治療時間不宜過長。此外，治療時要盡量減少醫(yī)源性感染的誘因，嚴(yán)格無菌操作，注意加強消毒隔離，并嚴(yán)格掌握各種侵襲性操作的適應(yīng)證。一旦發(fā)現(xiàn)感染征兆，如黃疸明顯升高、不明原因持續(xù)低熱、頑固性腹脹腹瀉或腹痛利尿無效或腹水明顯增多，則應(yīng)及早留取相關(guān)標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗菌藥物，有效預(yù)防積極治療感染，提高治愈率、降低病死率。

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R657.3+1

B

1003—6350（2012）18—041—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.018

2012-02-20)

鄭成芳(1966—)，男，黎族，海南省儋州市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。