左旋布比卡因和羅哌卡因分別復合舒芬太尼應用于食道癌術后硬膜外自控鎮痛的比較

胡偉，李金玉

(南京醫科大學附屬淮安第一人民醫院麻醉科，江蘇淮安223300)

左旋布比卡因和羅哌卡因分別復合舒芬太尼應用于食道癌術后硬膜外自控鎮痛的比較

胡偉，李金玉

(南京醫科大學附屬淮安第一人民醫院麻醉科，江蘇淮安223300)

目的比較左旋布比卡因和羅哌卡因分別復合舒芬太尼應用于食道癌開胸術后硬膜外自控鎮痛(PCEA)的臨床效果。方法硬膜外麻醉復合全身麻醉行食道癌開胸術、美國麻醉醫師學會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級的60例患者，隨機分為左旋布比卡因復合舒芬太尼(LF)組和羅哌卡因復合舒芬太尼(RF)組，每組30例。手術結束前10 min經硬膜外腔注入負荷劑量，記錄啟用鎮痛泵后1 h、4 h、8 h、24 h、48 h的視覺模擬評分法(VAS)評分、改良Bromage分級、按壓次數、24 h藥量并記錄術后不良反應。結果各時段的VAS評分兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)；改良Bromage分級RF組低于LF組(P＜0.05)，兩組副反應發生率比較RF組略高，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論左旋布比卡因和羅哌卡因分別復合舒芬太尼用于術后硬膜外自控鎮痛均可取得滿意的鎮痛效果。羅哌卡因組對運動神經的阻滯較輕于左旋布比卡因組，術后惡心嘔吐略高于左旋布比卡因組。

左旋布比卡因；羅哌卡因；舒芬太尼；硬膜外自控鎮痛

與布比卡因相比，左旋布比卡因具有相似的鎮痛效力、較低的心臟和神經毒性，應用于臨床麻醉及術后鎮痛較消旋布比卡因更為優越。羅哌卡因是一種純左旋體對映異構體新型長效酰胺類局麻藥，結構與布比卡因相似。與布比卡因相比，羅哌卡因的中樞神經及心臟毒性小，其特點是低濃度時產生明顯的感覺和運動神經阻滯分離。由于低濃度的局麻藥用于術后鎮痛時往往發生鎮痛不全，故臨床上常與阿片類鎮痛藥聯合應用，以達到完善的鎮痛效果。舒芬太尼鎮痛效價高，副作用少，近年來常用于術后鎮痛。本研究觀察和比較左旋布比卡因和羅哌卡因分別復合舒芬太尼用于食道癌術后持續硬膜外鎮痛的臨床效果和副作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組ASA分級Ⅰ～Ⅱ級行食道癌開胸手術的患者60例，男33例，女27例，年齡45～79歲，體重49～81 kg，身高1.52～1.86 m。兩組患者的年齡、性別、身高、體重差異無統計學意義(P＞0.05)。排除嚴重心肺疾病和硬膜外麻醉禁忌證及酞胺類局麻藥過敏者，隨機分為左旋布比卡因組(LF組)、羅哌卡因組(RF組)，每組30例。

1.2 麻醉方法兩組患者術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后常規監測心率、血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度，局麻下行頸內靜脈穿刺置管，開放深靜脈通路。選擇T5～6或T7～8行硬膜外穿刺，向上置管4 cm，注入2%利多卡因4 ml，出現阻滯平面且無全脊麻征象后行全麻誘導。咪唑安定0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴胺0.15 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg快速誘導氣管插管，接麻醉機行機械通氣。術中維持麻醉采用七氟烷、異丙酚靜吸復合利多卡因硬膜外維持麻醉，控制生命體征平穩。手術結束前10 min停止麻醉藥輸入，硬膜外腔注入負荷劑量利多卡因5 ml。術畢經硬膜外導管連接Baxter公司AP-PCAⅡ型微電腦自控鎮痛泵，背景劑量2 ml/h，PCA量2 ml，鎖定時間15 min。鎮痛泵配伍：LF組為0.2%左旋布比卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，RF組為0.2%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，均加入昂丹司瓊8 mg至總量100 ml。

1.3 觀測指標與評價方法記錄術后1 h、4 h、8 h、24 h和48 h兩組患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)的變化。采用視覺模擬評分法(VAS)，記錄1 h、4 h、8 h、24 h和48 h時兩組患者手術切口疼痛評分：0為無痛，10為劇痛。運動神經阻滯程度改良Bromage分級法記錄1 h、4 h、8 h、24 h和48 h患者運動神經阻滯程度分級：0級為無運動阻滯，1級為不能直腿抬起，2級為不能曲膝，3級為不能屈踝關節。記錄兩組患者PCA按壓次數、24 h用藥量及惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等副作用的發生例數。兩組均未發生嚴重副作用，經對癥處理均可緩解，未發生需停用鎮痛泵案例。

1.4 統計學處理應用SPSS13.0軟件進行統計學數據分析，計量數據用均數±標準差表示，計量資料比較采用配對t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術后48 h內生命體征平穩，兩組間各時間點MAP、HR、RR、SpO2差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組間各時間點的VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組間各時間點的改良Bromage分級RF組均低于LF組(P＜0.05)，見表1。PCA按壓次數、24 h實際用藥量、惡心嘔吐發生例數LF組均低于RF組(P＜0.05)，見表2。

表1 各時點的VAS評分和改良Bromage分級

表1 各時點的VAS評分和改良Bromage分級

注：與LF組比較，*P＜0.05。

表2 PCA按壓次數、24 h實際用藥量、副作用

表2 PCA按壓次數、24 h實際用藥量、副作用

注：與LF組比較，*P＜0.05。

3 討論

左旋布比卡因因其對中樞神經系統和心臟毒性反應較布比卡因輕，近年來已逐漸取代布比卡因用于硬膜外阻滯。左旋布比卡因為布比卡因的S異構體，動物實驗證明R體對心乳頭肌抑制要比S體強，阻滯后的恢復所需時間幾乎是S體的2倍[1]。用于硬膜外阻滯麻醉時，左旋布比卡因臨床效果與布比卡因類似，其感覺與運動阻滯的起效時間與布比卡因相比差異無統計學意義，但感覺阻滯平均時間比布比卡因略長，運動阻滯平均時間比布比卡因略短[2]。因此左旋布比卡因用于術后硬膜外鎮痛相比布比卡因有更明顯的優勢。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局麻藥，其化學結構為純S型對映異構體，對中樞神經系統和心血管系統毒性顯著低于布比卡因，低濃度時具有明顯的感覺—運動神經阻滯分離現象[3]，近年來已廣泛用于術后硬膜外鎮痛。舒芬太尼是新合成的擬嗎啡類鎮痛藥，為芬太尼N-4噻吩基衍生物，鎮痛效價是芬太尼的5～10倍，作用時間約為芬太尼的2倍。舒芬太尼主要作用于脊髓、延髓、中腦、丘腦等痛覺傳導區的受體，而對其他阿片類受體作用較弱，具有起效快、心血管系統抑制輕、無組胺釋放等優點[4]。有文獻顯示，舒芬太尼相對于芬太尼或者嗎啡用于術后鎮痛，鎮痛效果更好，而惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等副作用低于后兩者[5]。

食道癌開胸術由于手術切口長創傷大，胸腔引流管刺激以及呼吸時胸廓運動牽拉刺激胸膜等原因導致術后疼痛程度高于大多數其他手術。開胸術后疼痛除了容易造成血壓升高、心率加快等劇烈心血管應激反應還可造成患者呼吸運動幅度下降和咳嗽、咳痰無力，導致呼吸道分泌物滯留，引起低氧血癥、二氧化碳潴留、肺不張等并發癥，嚴重者導致呼吸衰竭。因此開胸術后充分完善的術后鎮痛不僅可以減少患者主觀上的痛苦，還具有減少術后肺功能損害以及減少術后肺部并發癥，縮短患者恢復時間的重要臨床意義。

近年來長效酰胺類局麻藥復合阿片類藥物的配伍因其鎮痛效果確切，副作用少而廣泛應用于食道癌手術術后硬膜外鎮痛。本研究比較0.2%左旋布比卡因和0.2%羅哌卡因分別復合舒芬太尼應用于食道癌術后硬膜外患者自控鎮痛，結果顯示兩種配伍均可產生確切的鎮痛效果，患者VSA均在3分以內，鎮痛期間生命體征穩定，未發生異常心血管反應。表1顯示RF組在4 h時點之后改良Bromage分級顯著低于LF組，表明同等濃度的羅哌卡因用于食道癌術后鎮痛比左旋布比卡因運動阻滯更輕，對于患者早期呼吸運動、咳嗽咳痰的恢復、減少肺不張的發生更有優勢。表2顯示RF組患者按壓次數及24 h用藥總量多于LR組。本研究使用同濃度的羅哌卡因和左旋布比卡因，RF組需要更多的舒芬太尼達到同等的鎮痛效應，顯示同等濃度的羅哌卡因鎮痛效力略低于左旋布比卡因。有研究認為羅哌卡因的鎮痛效能比左旋布比卡因的效能低20%[6]，與本研究相符。RF組的惡心嘔吐發生例數多于LF組探討可能由于舒芬太尼的用量增加導致。兩組的嗜睡及呼吸抑制發生例數差異無統計學意義。

綜上所述，羅哌卡因和左旋布比卡因復合舒芬太尼用于食道癌開胸術后硬膜外自控鎮痛均能達到比較滿意的鎮痛效果，盡管羅哌卡因鎮痛效力略低于左旋布比卡因，需要更大量的舒芬太尼，但因此產生的惡心嘔吐的副作用可以通過追加止吐藥解決，而其他副作用無明顯差異，其感覺運動阻滯分離的特性用于食道癌術后鎮痛更有臨床意義。因此，我們認為羅哌卡因復合舒芬太尼用于食道癌開胸術后硬膜外鎮痛略優于左旋布比卡因。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社,2003：631.

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[3]易三平,姚尚龍,孟慶新,等.羅哌卡因在硬膜外阻滯時的藥代動力學研究[J].中華麻醉學雜志,2001,21(8)：500-501

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[5]姚彤,吳新民,應舜偉.舒芬太尼復合羅哌卡因用于術后硬膜外病人自控鎮痛[J].中華麻醉學雜志,2005,11(3)：157-160.

[6]Benhamou D,Ghosh C,Mercier FJ.A randomized sequential allocation study to determine the minimum effective analgesic concentration of levobupivacaine and ropivacaine in patients receiving epidural analgesia for labor[J].Anesthesiology,2003,99(6)：1383-1386.

Comparison between levobupivacaine or ropivacaine combined with sufentanil for postoperative patient-controlled epidural analgesia(PCEA)in esophagus carcinoma.

HU Wei,LI Jin-yu.Department of Anesthesiology,the First People's Hospital of Huai'an City,Huai'an 223300,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effect of levobupivacaine or ropivacaine combined with sufentanil for postoperative patient-controlled epidural analgesia(PCEA)in esophagus carcinoma.MethodsSixty patients ofASA gradeⅠ～Ⅱafter esophagus carcinoma thoracotomy were divided randomly into levobupivacaine+sufentanil(LF)group and ropivacaine+sufentanyl(RF).group,each with 30 cases.10 min before the end of the operation, the two groups were given the loading does,respectively.The VAS scores and modified Bromage degrees 1 h,8 h,24 h and 48 h after operation,the press times,24 h dose and side effects were recorded.ResultsThere were no statistically significant difference between the two groups in VAS scores(P＞0.05),but there were statistically significant difference in modified Bromage degrees(P＜0.05).The incidence of side effects in RF group were significantly higher than that in LF group(P＜0.05).ConclusionLevobupivacaine or ropivacaine combined with fentanyl could be safely and effectively used for postoperative analgesia.Ropivacaine has slighter paralytic effects but with more nausea and vomiting.

Levobupivacain;Ropivacaine;Sufentanil;Patient-controlled epidural analgesia(PCEA)

R730.56

A

1003—6350（2012）18—033—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.014

2012-02-29)

胡偉(1975—)，男，江蘇省淮安市人，主治醫師，本科。