腦血管造影對后循環短暫性腦缺血發作患者預后的評估價值

劉鋒昌

(北方醫院神經內科，陜西西安710043)

腦血管造影對后循環短暫性腦缺血發作患者預后的評估價值

劉鋒昌

(北方醫院神經內科，陜西西安710043)

目的分析腦血管造影對后循環短暫性腦缺血發作患者預后的評估價值。方法回顧性分析126例后循環短暫性腦缺血發作患者的腦血管造影資料，比較發生腦梗死和未發生腦梗死患者的腦血管造影結果差異，將差異有統計學意義的診斷指標作為自變量，繪制受試者工作特征曲線，評價其對患者預后的預測價值。結果腦梗死組患者的腦血管狹窄發生率為88.9%(64/72)，未腦梗死組患者的腦血管狹窄發生74.1% (40/54)；腦梗死組的側支循環建立率為77.8%(56/72)，未腦梗死組的側支循環建立率為81.5%(44/54)。腦血管造影評估后循環短暫性腦缺血發作患者預后的受試者工作特征曲線下面積為0.791，靈敏度為92.3%，特異度為53.6%，標準誤為0.061，95%CI為0.670～0.911。結論腦血管造影對后循環短暫性腦缺血發作患者預后的評估價值中等，臨床可以根據腦血管造影結果確定患者下一步的治療方案。

腦血管造影；后循環短暫性腦缺血；應用價值

短暫性腦缺血發作(Transient ischemic attacts，TIA)是局灶性腦缺血導致的短暫性、突發性、可逆性神經功能障礙，是腦卒中的前奏，易進展為不可逆性腦梗死[1]。國外將其稱為預警性腦卒中(Warming strokes)。后循環又稱為椎基底動脈系統，后循環TIA約占缺血性腦血管病的20%，其診斷和處理原則類似于前循環缺血，但由于后循環腦缺血癥狀的復雜性和椎基底動脈系統血管形態結構的特殊性決定了其診斷處理的復雜性。在后循環失代償前及早治療可能會給患者帶來更大收益[2]。數字減影腦血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)是診斷腦血管病變的金標準[3]。本研究回顧性分析后循環TIA患者的腦血管造影特點，以探討DSA對后循環TIA患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2006年1月～2012年3月本院收治的后循環短暫性腦缺血患者126例。患者均符合第4屆全國腦血病會議制訂的TIA診斷標準[4]。既往病史：高脂血癥48例，高血壓42例，糖尿病26例，冠心病13例，腦血管病11例，房顫病史6例。患者均于發病24 h內行急診顱腦CT檢查未見低密度灶及出血灶，根據磁共振及擴散加權成像結果，將患者分為腦梗死組和未腦梗死組。腦梗死組患者72例，男49例，女23例。年齡53～67歲，平均(62.2±11.3)歲。未腦梗死組患者54例，男35例，女19例。年齡54～69歲，平均(61.9±11.8)歲。排除腦血管畸形、近期服用過降脂、抗凝、激素及免疫抑制劑者。

1.2 方法回顧性分析后循環TIA患者的DSA資料，比較發生腦梗死和未發生腦梗死患者的DSA檢查結果差異，將差異有統計學意義的診斷指標作為自變量，繪制ROC曲線，評價其對后循環TIA患者預后的預測價值。

1.3 腦血管造影方法DSA采用美國GE公司的LVC型大C臂+DSA機，造影劑采用上海電器藥業有限公司的歐乃派克。患者取仰臥位消毒后，在全身肝素化狀況下，應用Selding技術肱動脈或股動脈插管法，穿刺成功后置入動脈鞘，豬尾導管行主動脈弓造影(流率20 ml/s，流量25 ml/s)。分別在雙側頸總動脈、主動脈、頸內動脈、椎動脈及全腦血管造影。

1.4 腦血管造影結果判斷標準

1.4.1 腦血管狹窄判斷標準根據北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗的方法[5]。狹窄率(%)=(1-狹窄段直徑/狹窄遠端正常直徑)×100%。按照狹窄程度分為：①完全閉塞(100%)；②重度狹窄(70%～99%)；③中度狹窄(30%～69%)；④輕度狹窄(0～29%)；⑤無狹窄(0)。

1.4.2 側枝循環建立的血流分級標準[6]4級：快速的側支血供到整個缺血區；3級：緩慢的側支血供到整個缺血區；2級：快速的側支血供到整個缺血區外圍；1級：緩慢的側支血供到缺血區外圍；0級：無側支血供到缺血區。

1.5 統計學處理采用SPSS16.0進行統計分析。兩組患者的DSA結果比較采用秩和檢驗。DSA評估后循環TIA患者預后采用ROC曲線分析。以每個臨界點對應的靈敏度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，每對數值對應在圖上描出1個點，把所有的點和2個角連接起來繪制成1條ROC曲線。計算靈敏度、特異度，并比較各曲線下面積(Area under the curve,AUC)。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的腦血管造影結果比較腦梗死組患者的腦血管狹窄發生率為88.9%(64/72)，未腦梗死組患者的腦血管狹窄發生率為74.1%(40/54)。兩組患者的腦血管狹窄程度比較，未腦梗死組患者的腦血管狹窄程度低于腦梗死組，差異有統計學意義(Z= 3.164，P=0.002)，見表1。腦梗死組的側支循環建立率為77.8%(56/72)，未腦梗死組的側支循環建立率為81.5%(44/54)。兩組患者的側支循環血流分級比較，差異無統計學意義(Z=1.942，P=0.052)，見表2。

表1 兩組患者的腦血管狹窄程度比較[例(%)]

表2 兩組患者的側支循環血流分級比較例[(%)]

2.2 腦血管造影評估后循環短暫性腦缺血預后的ROC曲線分析以患者發生腦梗死作為應變量，兩組患者的腦血管狹窄程度作為自變量繪制ROC曲線。可得AUC為0.791，靈敏度為92.3%，特異度為53.6%，標準誤為0.061，95%CI為0.670～0.911，見圖1。

圖1 腦血管造影評估后循環短暫性腦缺血預后的ROC曲線

3 討論

DSA可以清楚顯示腦血管各級分支的形態、位置、大小、變異以及側枝循環的建立情況，對缺血性腦血管病的治療起決定性作用[7]。血流動力學研究表明，各種程度的腦血管狹窄均存在血流動力學障礙[8]。側支循環可以有效改善腦灌注情況。在輕中度狹窄中，腦梗死的發生與側枝循環沒有直接關系。而在頸動脈重度狹窄或閉塞時，側枝循環豐富者的腦梗死發生率低。但總體而言腦梗死的發生率與側枝循環血流分級無直接關系。與本次研究結論相同。

TIA的主要病因是動脈粥樣硬化[2]，動脈粥樣硬化斑塊的不穩定是導致TIA等嚴重神經系統損害的危險因素。腦血管狹窄是TIA的主要病因，TIA大多合并有程度不等的腦血管狹窄。腦血管輕度狹窄時對供血影響較小，當狹窄≥50%時會嚴重影響血流動力學，發生低灌注性TIA。特別是在嚴重狹窄部位，TIA反復發作，導致腦梗死發生。約1/3的TIA患者在數年內發生完全性腦梗死。本次研究結果表明，腦梗死患者的腦血管狹窄程度要高于未發生腦梗死的TIA患者。受試者工作特征(Receiver operation characteristic curve, ROC)曲線不受患病率和的診斷界值影響[9]，是國際公認的評價影像診斷技術效能的客觀標準。0.7＜AUC≤0.9表示診斷價值中等，AUC＞0.9表示診斷價值高,本研究以腦血管狹窄程度對TIA患者發生腦梗死進行預測，繪制ROC曲線，得AUC為0.791。可見DSA對后循環TIA患者預后的評估價值中等，臨床可以根據DSA檢查結果確定患者下一步的治療方案。

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R743.31

B

1003—6350（2012）18—065—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.030

2012-04-10)

劉鋒昌(1979—)，男，陜西省西安市人，主治醫師，本科。