高齡自發性腦出血66例臨床分析

王守利，崔鳳啟，劉國棟，閆立民，李會華，邵婷

(1.首都醫科大學燕京醫學院附屬良鄉醫院神經外科，北京102401；2.北京市藥品監督管理局房山分局，北京102401)

高齡自發性腦出血66例臨床分析

王守利1，崔鳳啟1，劉國棟1，閆立民1，李會華1，邵婷2

(1.首都醫科大學燕京醫學院附屬良鄉醫院神經外科，北京102401；2.北京市藥品監督管理局房山分局，北京102401)

目的探討高齡自發性腦出血的臨床特點和治療方法。方法回顧性分析良鄉醫院神經外科收治的66例高齡(大于65歲)腦出血患者的臨床資料。結果66例患者隨訪6個月，存活45例，其中ADLⅠ級9例，ADLⅡ級17例，ADLⅢ級26例，ADLⅣ級12例，ADLⅤ級3例；死亡21例，死亡率為31.8%。結論高齡腦出血患者具有獨特的臨床規律，但高齡不是手術禁忌證。根據患者情況選擇合適的治療方式，可以改善預后。

自發性腦出血；高齡；手術

我科2006年2月至2010年12月共收治66例高齡腦出血患者，根據患者全身情況采取不同的治療措施，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例66例，年齡65～84歲(平均72.66歲)，其中男性31例，女性35例，全部經CT確診為腦出血，從發病到入院時間為1～84 h。其中合并高血壓病51例，糖尿病23例，冠心病、慢性支氣管炎等心肺疾患47例；意識清楚8例，不同程度意識障礙57例。按王忠誠腦出血后意識狀況分級[1]：Ⅰ級10例，Ⅱ級25例，Ⅲ級12例，Ⅳ級11例，Ⅴ級8例。單側瞳孔散大14例，雙側瞳孔散大5例。單側巴氏征37例，雙側巴氏征23例。患者均行頭顱CT檢查，血腫量用多田公式計算，出血量＜40 ml 28例，40～80 ml 32例，＞80 ml 6例。出血部位在基底節區44例，皮層下13例，小腦5例，腦室出血3例，多部位出血2例，腦干1例。

1.2 輔助檢查血糖升高49例，血脂增高42例，電解質紊亂48例，心電圖檢查異常57例。

1.3 治療方法全組患者入院后給予控制血壓、脫水降顱壓、預防感染等基礎治療。同時，視具體情況分別行保守治療(29例)、腦內血腫鉆孔引流術(22例)和開顱血腫清除術(15例)。

1.3.1 腦內血腫鉆孔引流術采用錐顱血腫內置入一次性無菌硅膠引流管，破入腦室且有腦積水者行雙或單側側腦室額角穿刺引流。術后尿激酶2～4萬單位溶于生理鹽水2～4 ml，夾閉2～4 h后開放，每日注射1～2次，平均4.6 d后拔管，確診到手術時間平均為12 h。

1.3.2 開顱血腫清除術均在顯微鏡下進行手術。術前有腦疝者行大骨窗去骨瓣減壓術，術中減壓窗盡量延至顱底，經側裂入路或皮層入路。注意保護血管，充分減壓；未腦疝者取小骨窗開顱，切開皮層進入血腫腔清除血腫。

2 結果

66例隨訪6個月，存活45例，采用日常生活能力(ADL)分級法評估預后：其中ADLⅠ級8例，ADLⅡ級17例，ADLⅢ級25例，ADLⅣ級12例，ADLⅤ級4例；死亡21例，死亡率為31.8%。其中死于繼發性腦干損傷13例，再出血6例，肺部感染呼吸衰竭1例，腎功能衰竭1例。并發癥多見，其中肺部感染32例，上消化道出血25例，泌尿系統感染29例，電解質紊亂23例，腎功能衰竭5例，心功能衰竭6例。

3 討論

高血壓腦出血是指由于高血壓伴發的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致的腦內血腫，是老年人的常見病、多發病，有較高的病死率和致殘率，保守治療的病死率高達40%～70%[2]。對于高齡危重患者的治療，大部分患者家屬和臨床醫生都傾向于保守治療。Becker等[3]發現臨床上對病情嚴重、估計預后不良的患者傾向于放棄治療，而高齡本身也是導致醫生和家屬治療不積極的原因之一。同時高齡患者由于腦萎縮明顯，顱內代償空間較大，為保守治療提供了條件。但老年人全身器官功能減退，基礎疾病多，長期臥床、營養障礙等易引起各種并發癥，如感染、消化道出血、腎衰等，保守治療勢必延長血腫吸收時間，增加上述情況帶來的風險。我們認為，高齡并不一定是手術禁忌，掌握好手術指征，根據每位患者的臨床特點，制定個性化的治療方案，也可取得令人滿意的結果。

3.1 手術時機高血壓腦出血在短時間內形成具有占位效應的血腫，破壞周圍神經元，引發腦水腫、顱內壓增高。早期手術使受壓的神經元有恢復的可能。目前大多數主張在超早期即發病后6～7 h內手術。對于鉆孔引流患者，注入尿激酶時間多在24 h之后以防止再出血。

3.2 手術方式高齡患者手術風險高，手術方式的選擇至關重要。各手術方式都有優缺點，我們根據患者的具體情況決定手術方式，對于意識障礙Ⅱ、Ⅲ級患者，或意識障礙Ⅳ級合并嚴重的心、肺等疾患，早期行微創治療能明顯縮短病程，提高其預后生活質量。而意識障礙Ⅳ、Ⅴ級患者有腦疝早期跡象，或單側瞳孔散大者不宜行鉆孔引流術，行去骨瓣減壓血腫清除術，出血破入腦室且有腦積水者行雙或單側側腦室額角穿刺引流。通常出血量＞30 ml即可考慮手術，筆者觀察發現，＜40 ml的幕上血腫無腦疝跡象，考慮與老年人腦組織萎縮，顱內代償空間大有關。因此，老年人40 ml以下的幕上出血，未采取開顱血腫清除術。

3.3 并發癥的防治術后控制血壓極為重要，早期術后血壓不穩是導致再出血的主要因素。將血壓調控在一個合理的水平，需做好血壓監測，應用烏拉地爾、硝普鈉等藥物，必要時加用鎮靜劑避免患者躁動。2011版腦出血治療指南中指出：將急性腦出血患者的收縮血壓從150～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)快速降至140 mmHg很可能是安全的。盡早行氣管切開術，應用抑酸劑防治應激性潰瘍，抗癲癇治療但用較小劑量，防治水、電解質紊亂等。早期配合高壓氧治療，并進行肢體、語言、心理等康復治療，結合內科的綜合治療使高血壓腦出血的療效顯著提高[4]。

總之，對于高齡腦出血，采取適當的治療措施，掌握好外科治療的適應證、治療原則及方法，能提高手術治療的成功率，降低死亡率，提高患者的生存質量。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2005：866-867.

[2]趙程欣,羅俊生.老年高血壓腦出血的外科治療[J].中國老年學雜志,2008,28(24)：2513-2515.

[3]Becker KJ,Baxter AB,Cohen WA,et al.With drawal of support intra cerebral hemorrhage may lead to self fulfilling prophecies[J]. Neurology,2001,56：766-772.

[4]潘均喜.腦出血的治療進展[J].海南醫學,2009,20(5)：290-292.

R743.34

B

1003—6350（2012）18—043—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.019

2012-3-1)

王守利(1973—)，男，河北省故城縣人，主治醫師，學士。