合并甲狀腺功能低下患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的重癥護(hù)理

祝金暉

隨著冠心病發(fā)病率的增長，其合并癥多樣化，甲狀腺功能低下合并冠心病的患者也逐漸增多，甲狀腺功能低下可影響多器官的功能，對手術(shù)的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1]。2002年9月～2011年12月，我科完成25例冠心病合并甲狀腺功能低下患者冠脈旁路移植術(shù)(CABG)，現(xiàn)總結(jié)重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)理措施如下。

1 臨床資料

本組共25例冠心病合并甲狀腺功能低下患者行CABG，男8例，女17例。年齡49～74歲，平均年齡(60.4±14.2)歲。8例心功能NYHA III級。合并高血壓6例，糖尿病4例。其中4例在體外循環(huán)下CABG，其余21例在非體外循環(huán)下CABG。平均旁路移植血管(3.0±1.2)支。1例重度甲狀腺功能低下患者體外循環(huán)下手術(shù)因心臟復(fù)跳困難死亡，24例生存者均為心臟不停跳手術(shù)方式。1例于術(shù)后4 d出現(xiàn)肺部感染，給予再次氣管插管治療，3例發(fā)生術(shù)后低心排出量綜合征(低心排)，循環(huán)不穩(wěn)定，放置IABP輔助循環(huán)。

2 術(shù)后重癥監(jiān)測及護(hù)理

2.1 甲狀腺激素水平的檢測 甲狀腺激素可以對多臟器發(fā)揮作用，尤其對循環(huán)系統(tǒng)影響較大，甲狀腺功能低下可以引起心肌組織的黏液水腫、滲出，從而導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排出量下降30%～50%[2]，外周血管阻力增加，血容量下降[3]，可發(fā)生心動(dòng)過緩、低電壓和ST段改變，甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室速等嚴(yán)重心律失常。甲狀腺功能低下患者由于毛細(xì)血管的通透性增加，水和白蛋白外滲入組織間隙，導(dǎo)致循環(huán)血量下降，易發(fā)生低血壓、心衰等意外[4，5]。因此，術(shù)后盡可能糾正甲狀腺功能低下狀態(tài)，減少不良影響。

體外循環(huán)對甲狀腺功能低下患者甲狀腺激素水平影響較大，術(shù)后盡早補(bǔ)充甲狀腺激素[6]，常用藥物為優(yōu)甲樂，術(shù)后每天檢測甲狀腺激素水平，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂的劑量，未能成功脫機(jī)的患者可經(jīng)胃管給藥。優(yōu)甲樂起效約3 d時(shí)間，術(shù)前需要充分補(bǔ)充甲狀腺激素。觀察患者的一般情況，包括有無神志淡漠、精神倦怠、反應(yīng)遲鈍、理解力和記憶力減退以及視力、聽力、觸覺、嗅覺的遲鈍，手足麻木，痛覺異常，眼瞼浮腫，踝部呈非凹陷性水腫等甲低的表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺功能低下性昏迷一旦發(fā)生預(yù)后不良，病死率高達(dá)60%[7]。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

2.2.1 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律。術(shù)后3 d內(nèi)，每天需做2次全導(dǎo)聯(lián)心電圖。與術(shù)前心電圖對比，注意Q波的大小、S－T段和T波的變化，有無新出現(xiàn)的Q波等[8]。本組患者術(shù)后無心肌缺血和心肌梗死發(fā)生。術(shù)后心率控制在60～100次/min，心率過快可增加心肌耗氧，同時(shí)心臟舒張期縮短，影響冠狀動(dòng)脈的血液灌注[8]。合并甲狀腺功能低下的患者CABG術(shù)后易發(fā)生心動(dòng)過緩，本組患者常規(guī)放置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線備用。檢測血?dú)夥治觯私夂粑笜?biāo)、電解質(zhì)及酸堿情況，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。對于多發(fā)性室性早搏應(yīng)及時(shí)給予藥物治療，備好除顫器等搶救物品。

2.2.2 控制好血壓，維護(hù)好心功能。術(shù)中置入橈動(dòng)脈置管和Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測體動(dòng)脈血壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心排出量。術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛常引起血壓波動(dòng)，維持穩(wěn)定的血壓至關(guān)重要，既保證冠狀動(dòng)脈和重要臟器的灌注，又防止高血壓引起術(shù)后早期出血，導(dǎo)致手術(shù)失敗。根據(jù)中心靜脈壓值補(bǔ)充容量，監(jiān)測心輸出量、心排指數(shù)、體循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力，發(fā)現(xiàn)低心排時(shí)，及時(shí)處理。體外循環(huán)的患者更易出現(xiàn)低心排。本組非體外循環(huán)的患者術(shù)后心功能恢復(fù)較好，與合理有效地使用正性肌力藥有一定關(guān)系。對于頑固性低心排者，放置IABP輔助循環(huán)，以減輕心臟后負(fù)荷，改善冠狀動(dòng)脈血供。本組3例放置IABP輔助循環(huán)，3例均治愈出院，取得良好臨床效果。1例患者死亡，可能與此患者為急診手術(shù)，同時(shí)合并重度甲狀腺功能低下，持續(xù)低心排，心功能低下有關(guān)。

2.3 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 本組24例患者術(shù)后常規(guī)經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸機(jī)輔助期間，加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥。氣管插管妥善固定，防止移位或滑出，記錄插管的深度，以門齒處插管的刻度為基準(zhǔn)。保持氣囊壓力在25～30 cmH2O，吸痰時(shí)注意無菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15 s，觀察痰液的量和性狀，必要時(shí)留取痰標(biāo)本送檢。勤聽呼吸音，及時(shí)查血?dú)夥治隽私夂粑笜?biāo)，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早拔管。體外循環(huán)的患者術(shù)后拔管較非體外循環(huán)的患者延遲，可能與體外循環(huán)對甲狀腺激素的影響有關(guān)系，導(dǎo)致呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長。本組1例患者出現(xiàn)肺部嚴(yán)重感染并二次氣管插管，可能與拔管后咳痰無力、排痰不暢有關(guān)。拔管后加強(qiáng)肺部物理治療，霧化吸入，指導(dǎo)患者手持霧化器，將吸嘴放入口中，緊閉嘴唇深呼吸，用鼻子呼氣，吸入過程中，噴管口應(yīng)放在舌根部，盡可能深長吸氣，以達(dá)到治療效果。如此重復(fù)，將藥液吸完。霧化后協(xié)助患者叩背咳痰，配合口服及靜點(diǎn)祛痰藥物。

2.4 腎功能的監(jiān)護(hù) 動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓和長期糖尿病均可累及腎動(dòng)脈，造成腎動(dòng)脈狹窄和腎小球受損，從而導(dǎo)致腎儲(chǔ)備功能減退。這是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相對其他心臟手術(shù)更容易發(fā)生腎功能不全的病理基礎(chǔ)[8]。同時(shí)合并甲狀腺功能低下的患者，容易導(dǎo)致組織黏液水腫，有效循環(huán)容量較難判斷，導(dǎo)致腎前性腎功能不全。術(shù)后保持有效血容量及動(dòng)脈灌注壓，盡快改善心功能，是預(yù)防術(shù)后發(fā)生腎功能不全的關(guān)鍵措施。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測每小時(shí)尿量，若出現(xiàn)尿量減少或無尿時(shí)，應(yīng)在補(bǔ)充血容量和維持好血壓時(shí)，及時(shí)應(yīng)用利尿劑。如出現(xiàn)血鉀大于6 mmol/L，明顯的氮質(zhì)血癥時(shí)，應(yīng)積極運(yùn)用腎功能替代治療措施。

2.5 營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)酸堿平衡 由于心臟手術(shù)過程的失血，蛋白質(zhì)的丟失，術(shù)后呼吸機(jī)的使用，患者不能進(jìn)食，易致營養(yǎng)不良，從而影響術(shù)后康復(fù)。術(shù)后甲狀腺激素水平低下，常表現(xiàn)為食欲差、厭食、飲食不佳、腹脹、便秘，給予胃腸動(dòng)力支持治療，可增強(qiáng)食欲。經(jīng)口進(jìn)食的患者可少量多次進(jìn)食，給予富含維生素、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，維持腸道功能，以防腸道菌群失調(diào)。必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)。向患者解釋飲食和加強(qiáng)營養(yǎng)的重要性，爭取患者的配合，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

2.6 心理護(hù)理及一般情況觀察 術(shù)后疼痛及插管的不適多造成患者恐懼、緊張、焦慮、抑郁等心理，并有嚴(yán)重的依賴性，這些心理反應(yīng)直接影響機(jī)體免疫力，對手術(shù)產(chǎn)生不利影響。應(yīng)多給予患者關(guān)心和愛護(hù)，主動(dòng)向患者介紹出現(xiàn)不適的原因及配合方式，告知患者醫(yī)護(hù)人員24 h持續(xù)看護(hù)，消除患者的顧慮。利用患者對醫(yī)護(hù)人員的依賴心理，給予鼓勵(lì)和耐心疏導(dǎo)，摒棄不利于疾病康復(fù)的猜疑和焦慮。觀察患者的一般情況，主要有無神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，輔助判斷甲狀腺及心功能恢復(fù)情況。

3 小結(jié)

冠心病合并甲狀腺功能低下患者，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備充分;體外循環(huán)下手術(shù)對患者甲狀腺激素水平影響較大，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù);甲狀腺功能低下患者容易發(fā)生低心排并發(fā)癥。因此，維持甲狀腺激素水平及循環(huán)穩(wěn)定，是術(shù)后重癥護(hù)理的要點(diǎn)，細(xì)致、嚴(yán)密的護(hù)理有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。

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