重癥氣管插管患兒非計劃性拔管的原因分析與對策

朱靜露 陳 曄 盧艷華

對于重癥氣管插管患兒來說，非計劃性拔管(UEX)的發(fā)生增加了醫(yī)療風險和并發(fā)癥，造成其機械通氣時間和住院時間的延長，經(jīng)濟成本提高，甚至病死率增加［1］。本研究對我院兒童重癥監(jiān)護病房經(jīng)口氣管插管后發(fā)生UEX的8例患兒進行回顧性調(diào)查分析，以防止非計劃性拔管發(fā)生。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2009年1月～2011年12月，我院PICU共有8例經(jīng)口氣管插管患兒發(fā)生UEX，男5例，女3例。年齡1～5歲，平均年齡2.6歲。平均帶管2～3 d。其中神經(jīng)系統(tǒng)病變4例，呼吸系統(tǒng)病變3例，其他系統(tǒng)病變1例。4例拔管后重新插管，2例改CPAP治療，2例改面罩或鼻導管吸氧，無需機械通氣。

2 原因分析與對策

2.1 原因分析

2.1.1 年齡因素 本組患兒年齡≤5歲，由于兒童呼吸道相對較短，插管深度平均在14 mm左右，容易導致插管的滑出。另外年幼兒大多使用的是無套囊的插管，認知缺乏、無法接受或忍受較硬的人工管道，這些臨床特征都可誘發(fā)插管滑脫的發(fā)生。

2.1.2 缺乏有效固定 我院經(jīng)口氣管插管后通常采用膠布上下螺旋交叉固定法，對于置管時間短的患兒相對有效。置管時間較長的患兒，汗液、嘔吐物、分泌物等常將膠布浸濕污染，使膠布失去粘性導致膠布松動。本組中有2例因膠布固定無效發(fā)生UEX。

2.1.3 患兒煩躁，約束及鎮(zhèn)靜不到位 (1)對有拔管傾向的患兒，未采取適當有效的肢體約束，限制其活動，極易導致非計劃性拔管的發(fā)生。本組病例中，2例有拔管傾向的煩躁患兒在躁動過程中約束帶松脫;1例因護理人員操作后未及時約束;1例因護理人員誤將約束帶固定在活動護欄上，而導致意外拔管的發(fā)生。(2)未嚴格遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑。

2.1.4 護理經(jīng)驗不足 護理人員的臨床經(jīng)驗、評估能力，對于及時發(fā)現(xiàn)和防止患兒發(fā)生非計劃性拔管意義重大。本組病例中，1例撤管過渡期的意識清醒患兒與醫(yī)護人員溝通存在障礙，在翻身時不慎脫出導管;1例因護理人員在整理導管時過度牽拉管道;2例由于錯誤選用管徑偏大的吸痰管，在吸痰操作時向上提拉吸引，不慎將氣管導管帶出。以上臨床特征，均可誘導發(fā)生非計劃性拔管。

2.2 對策

2.2.1 改良固定方法 選用粘性及韌性較好的3M高強度固定膠帶，改良固定的方法如下:(1)取2.5 cm寬的膠帶，長度依據(jù)患兒的臉部大小決定，從膠帶的中央縱向撕開，尾段余大約3～5 cm。(2)將未被撕開的一端放于患兒嘴角旁，上邊一條膠帶固定于上嘴唇上方，下邊一條膠帶螺旋纏繞氣管插管與牙墊。(3)再撕取一段2.5 cm寬的膠帶，在患兒另一側(cè)嘴角進行同法固定。(4)導管固定完畢，注意多按壓幾次膠帶，以使膠帶與皮膚充分粘合。(5)固定過程中，切勿用膠帶牽拉皮膚，膠帶是粘在皮膚上的，而不是綁在皮膚上的。纏繞氣管插管的膠帶，用的都是位于嘴唇下方的，原因是方便患兒張口做口腔護理。

2.2.2 遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，規(guī)范鎮(zhèn)靜效果的評估 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準來評估鎮(zhèn)靜效果，使用鎮(zhèn)靜治療，可使患兒舒適、安全地度過不耐受期［2］。對于不能耐受插管或出現(xiàn)煩躁的患兒，在排除其他原因后及時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，充分的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛有利于減輕危重患兒的應激反應，減少氧耗，降低分解代謝水平，可降低患兒呼吸機的對抗、降低氣道壓。

2.2.3 正確有效的約束 我院采用自行設(shè)計的約束護具，將兩端有尼龍搭扣的棉質(zhì)軟墊與長、短約束帶縫制在一起，可以有效防止約束帶從患兒約束部位松脫。(1)先將尺寸合適的棉質(zhì)軟墊放置在約束部位，兩端尼龍搭扣固定緊度適當，需留一指寬。(2)短約束帶纏繞軟墊外側(cè)一周后打結(jié)，起到加固作用預防尼龍搭扣松脫。(3)長約束帶固定于床欄上，不可固定在可滑動位置，不能打死結(jié)以應變緊急狀況，必要時在肘關(guān)節(jié)處加小夾板固定，限制患兒上肢遠離管道20 cm，可有效降低患兒自拔風險。約束中，護理人員需每2 h松綁10～15 min，觀察約束部位的血液循環(huán)、神經(jīng)功能及皮膚狀況并記錄［3］。

2.2.4 加強培訓，規(guī)范護理操作 (1)加強新入人員培訓，定期開展業(yè)務學習。(2)抬高床頭30°，增加氣管插管患兒的舒適度。為患兒更換體位時，先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，翻身時將管道與頭一起轉(zhuǎn)動。(3)對氣管插管患兒進行護理時嚴格遵守操作規(guī)程，經(jīng)常巡視患兒。口腔護理時同步吸引口腔分泌物，減少口腔分泌物保持固定膠布干燥。(4)有效溝通，對于清醒的年長患兒，護士還可添加非語言交流方法，使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢等與患兒交流情感，鼓勵患兒表達內(nèi)心情感和需求［4］。(5)加強對有拔管傾向的高危患兒的重點交班。護士在離開患兒前要評估患兒的意識狀態(tài)及約束的有效性，觀察氣管插管的深度，及時發(fā)現(xiàn)、阻止患兒的拔管行為。(6)密切觀察患兒的反應，關(guān)注鎮(zhèn)靜劑評估指數(shù)，選擇最佳鎮(zhèn)靜方案，達到理想鎮(zhèn)靜水平。

對重癥患兒氣管導管非計劃性拔管護理進行原因分析的意義，在于對以往管道護理的過程中的護理不當現(xiàn)象，進行科學、公正和客觀的診斷、預測，可以防患非計劃性拔管于未然。通過激發(fā)護士的創(chuàng)新能力，強化每位護士的責任心，采取積極有效的護理干預措施，尋找出更好、更合理的方法，使護理行為規(guī)范化、合理化，保障了患兒的安全，有效降低不良事件的發(fā)生。

［1］ 羅雯懿，管詠梅，沈南平，等.小兒氣管插管非計劃性拔管的原因分析及對策［J］.解放軍護理雜志，2009，26(12A):33-60.

［2］ 毛麗潔，鄭秀云，趙思思，等.氣管插管患兒非計劃性拔管的臨床特征分析及對策［J］.護理學報，2011，18(1A):49-51.

［3］ 曾 蘋.重癥監(jiān)護病房患兒氣管插管非計劃性拔管原因分析及護理對策［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2012，37(1):71-72.

［4］ 孫艷玲.ICU患者非計劃性拔管的原因分析與防范措施［J］.天津護理，2011，19(1):56-58.