高齡冠脈搭橋患者影響術后活動的原因分析及對策

狄海冰 張國栓 劉紅梅 張太明

·護理園地·

高齡冠脈搭橋患者影響術后活動的原因分析及對策

狄海冰 張國栓 劉紅梅 張太明

老年人;冠脈搭橋;術后活動;冠心病

隨著社會進入老齡化，冠心病發病率已躍居所有心血管疾病的前列，越來越多的高齡冠心病患者需施行冠脈搭橋術進行治療來改善生活質量，但北村英木等曾報道［1］，40%的患者術后生活質量沒有得到提高。由于高齡患者合并有器官功能不全、高血壓、糖尿病等疾病，使患者術后下床活動的可能性降低，長期臥床致使高齡患者肺部感染、壓瘡、便秘等并發癥的發生率增加，并使死亡率增加，降低了高齡患者的生活質量。本文將我院2008年至2011年收治的56例高齡冠脈搭橋患者術后活動的護理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例中，男34例，女22例，平均年齡(73±3)歲，行非體外循環冠脈搭橋術54例，體外循環冠脈搭橋術2例，術前心功能按NYHY標準，Ⅰ級5例，Ⅱ級38例，Ⅲ級13例。

1.2 方法 責任護士根據患者的病情于術前針對性制定相應的康復訓練計劃，從術后當日起就開始實施。分三步驟進行:對于未清醒的患者進行拍背防墜積性肺炎，改變臥位防壓瘡產生;患者拔管后鼓勵患者咳嗽，適當鎮痛，加強床上活動和抬高患肢;待患者病情允許下床活動時護士要制定漸進性的活動計劃，指導患者正確活動，尤其是患者第1次下床活動時護士要在旁協助指導。

2 結果

實施分步驟活動計劃后，45例患者無并發癥發生，住院時間縮短。除死于術后低心排1例和肺感染患者死于惡性心律失常1例外，另有并發肺部感染5例，并發便秘2例，并發壓瘡2例，其余均經治療痊愈，但住院時間相對延長。

3 護理對策

3.1 術前準備

3.1.1 制定合理的康復訓練計劃，確保計劃的漸進性和連續性:根據患者自身情況，由科室資質高的護士制定針對性的康復訓練計劃，并告知患者術后可能發生的情況，做到最大的醫患溝通，減少患者的顧慮，取得患者的最大信任，護理管理者應跟蹤患者康復訓練計劃的實施情況，確保高齡冠脈搭橋患者得到漸進連續的護理。

4 討論

4.1 康復訓練計劃的制定是否完善、合理直接影響患者活動護士缺乏指導患者盡早活動的意識，不能正確制定實施康復訓練計劃，或是護士不能給予正確的康復訓練，無法使訓練漸進性和連續性進行。這些因素直接影響患者術后早期的活動鍛煉。

4.2 患者年齡因素 高齡患者隨著年齡的增加，患者各器官的機能逐漸下降，身體抵抗力也日益降低。雖然同為高齡患者，80歲以上與80歲以下(60～79歲)的患者相比，在術前、術中危險因素和術后并發癥等方面存在著一定差異［5］，本組3例 80歲及以上患者均有并發癥發生。這種差異使年齡越高的患者發生并發癥的可能性增加，使患者臥床時間延長。

4.3 心理因素 (1)疼痛:冠脈搭橋術后胸部傷口較大，大多高齡冠脈搭橋乳內動脈病變嚴重，需取用雙側大隱靜脈血管備用，因此多處傷口致使疼痛加劇。疼痛使患者不敢深呼吸、咳嗽，拒絕活動。(2)患者角色的過度強化:高齡患者認為自己病情嚴重，過度強化自我的患者角色，部分患者認為手術會使自己元氣大傷，應該臥床休息不宜活動。(3)害怕傷口裂開:相當一部分患者認為剛做完手術，如活動會使傷口裂開［6］。

4.4 手術選擇因素 體外循環術雖然已很成熟，療效也很確定，但本身所造成的術中和術后全身炎性反應卻無法避免，它可導致全身彌漫性多器官炎性反應及心肺缺血/再灌注損傷，凝血功能紊亂，心肌缺血水腫，肺間質水腫［7］。尤其是體外循環患者應用機械通氣時間和術后入ICU時間和影響患者的活動，本組患者中2例體外循環下手術患者均有并發癥發生。

4.5 心功能及呼吸機使用時間 多數高齡冠心病患者術前即有心功能的損害，術后需延長應用機械通氣時間以維持患者循環等，氣管插管的保留導致肺部感染的發生率增高，也導致患者活動減少，壓瘡和便秘隨之發生。

4.6 各種管路的限制 冠脈搭橋術后應用藥物種類及時間長，需持續測量各種壓力如中心靜脈壓、動脈血壓、左房壓，必要時需測量心排血量、肺動脈系統壓力等應用的中心靜脈導管和漂浮導管［5］;術后引流管路較多如心包、縱膈引流、尿管等的管路;應用呼吸機時的呼吸機管路;維持循環應用主動脈球囊反搏導管或ECMO等管路［6］。各種管路的留置限制了患者的活動。

4.7 約束工具的應用 術后患者管路多且重要，管路的脫開會引起患者循環的變化，甚至會造成患者的各種并發癥的發生甚至死亡。因此為維持患者治療的順利實施，冠脈搭術后患者均采用約束工具約束患者，保證患者的安全。而約束工具的應用限制了患者的活動。

4.8 并發癥的發生使患者活動減少 術后高齡患者易并發肺炎、壓瘡、便秘、下肢靜脈血栓等，延長了患者康復的時間，增加了患者臥床的時間，減少了患者的活動。

1 北村英木，崗林均，羽生道，等.80歲以上高齡患者CABG的早期、遠期手術成績及問題.胸部外科，2005，58:1034-1037.

2 鄭健，陳良萬，汪洋.70歲以上冠心病患者冠狀動脈搭橋術40例臨床分析.福建醫藥雜志，2007，29:24.

3 公斌，張志勇，宿學家，等.高齡冠心病患者非體外循環冠狀動脈旁路移植術的臨床應用.實用醫藥雜志，2008，25:1419.

4 閻靜.一例高齡患者行冠狀動脈搭橋術及心瓣膜置換術的護理體會.天津護理，2010，18:241.

5 楊毅，黃國暉，賈士杰，等.80歲以上高齡患者行冠狀動脈旁路移植術危險因素與手術效果的對比研究.中國循環雜志，2010，12:420.

6 趙霞.影響高齡患者腹部術后早期活動的原因分析與護理.中國誤診學雜志，2007，26:6371.

7 周偉，馬松峰，喬峻，等.高齡患者體外與非體外循環冠脈搭橋術對呼吸功能的影響.心臟雜志，2006，18:91.

R 543.3

A

1002－7386(2012)17－2699－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.088

050011 河北省石家莊市第一醫院心外科

3.1.2 完善術前準備，調整患者術前最佳狀態:高齡患者抵抗力低，骨質疏松，術前應加強營養，合理膳食，避免心肌氧耗增加的因素，維持身體機能穩定。術前3周戒煙，鼓勵患者練習深呼吸和咳嗽動作，合并慢性支氣管炎的患者術前應預防性使用抗生素，大多數患者術前均服用阿司匹林類抗凝藥，為減少術中出血，應常規停服抗凝藥1～2周后再手術［2］。

3.1.3 選擇最佳手術方式，提高手術操作技巧，縮短臥床時間:高齡冠心病患者內環境易發生紊亂，且體外循環會導致本來已經功能不全的器官發生衰竭，而非體外循環冠狀動脈搭橋術式在高齡患者中能明顯降低手術病死率和術后并發癥，應作為高齡冠心病患者的外科治療首選方法［3］。正確手術方式的選擇，可以減少患者入ICU時間，縮短臥床時間，進行活動計劃的實施。

3.2 術后處理

3.2.1 合理使用鎮痛藥物:術后正確評價痛閾，以較少的鎮痛藥物劑量，我們采用小劑量的鎮痛藥物持續泵入，未見明顯的腎功能損害，且有良好的鎮痛效果，并使患者感到舒適，利于術后咳嗽鍛煉、下床活動的配合，提高患者的依從性。

3.2.2 增加與患者的交流，實施耐心細致的護理:由于高齡的原因，護士與患者之間的交流相對困難，對于指導患者活動時，護士應耐心細致，不要急于求成。協助患者活動或咳嗽，耐心指導患者活動的方法，使患者主動參與，提高自我護理能力。

3.2.3 整理固定好管路及約束工具，盡量減少活動的限制:護士應整理好各種管路，避免管路混亂、銜接松脫、管路過短過緊等，為患者的實施康復訓練提供方便。妥善固定管路，做好各種管路的標識，保證管路連接緊密，呼吸機管路及各引流管路長度適宜，約束工具正確使用，及時停止約束，最大限度的保證患者活動的可能性，減少活動的限制因素。

3.2.4 基礎護理到位，預防及積極處理并發癥:護士為高齡患者實施完善的基礎護理，積極預防，及時處理并發癥的發生。做好口腔、會陰等護理，手術次日，在病情穩定的情況下協助患者雙手交叉抱胸坐起，合理拍背與助咳使患者能有效將痰液咳出［4］。加強取血管肢體的護理，抬高患肢，促進靜脈回流，避免并發癥的發生，使患者臥床時間顯著縮短，盡早進行活動。

2012－03－08)