俯臥位通氣患兒的護理

楊翠芳

俯臥位通氣作為機械通氣肺保護策略的一種手段，成為人們研究和討論的焦點。俯臥位通氣改善氧合的作用機制主要是增加功能殘氣量，改善膈肌運動方式，有利于分泌物引流，改善肺部的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改善胸壁的順應性［1］。國內外臨床研究表明，俯臥位通氣是安全、經濟、有效的通氣方法，而且簡便易行。2007年1月～2011年12月我科對46例呼吸衰竭患兒實施俯臥位通氣治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患兒46例，其中男29例，女17例。年齡2個月～8歲，平均1.5歲。重癥肺炎18例，肺炎肺不張11例，肺炎先天性心臟病7例，哮喘合并感染3例，格林巴利2例，腦炎2例，肺發育不良并感染2例，腦發育不良心肺復蘇后1例。鼻插管11例，口插管35例。

1.2 方法 充分評估患兒病情，排除俯臥位通氣禁忌證。選擇日間進行，俯臥位通氣持續時間及頻率主要根據患兒耐受程度及改善氧合效果而定，一般采取俯臥位2 h，仰臥位1 h，且在鼻飼牛奶后1 h行俯臥位，由2名護士和1名床位醫師協助完成。俯臥后床位護士嚴密監護實施效果，預防并發癥發生。

2 結果

46例患兒分別治療3～5 d，平均25 h，血氧飽和度明顯改善，有效促進呼吸道分泌物排出，肺不張區域2～3 d復張，未出現血液動力學改變及護理并發癥，患兒順利撤離呼吸機，轉出ICU。

3 護理

3.1 俯臥前準備 俯臥位通氣前向患兒家長及大齡患兒說明俯臥位通氣目的、作用、方法及可能出現的并發癥，減少患兒恐懼心理，取得配合，提高耐受性。準備好支撐用的軟枕，充分吸凈氣管內及口鼻腔分泌物。檢查并固定各種導管，記錄各種導管的刻度，放凈引流袋內引流液。評估患兒的鎮靜指數，必要時遵醫囑予肌松劑或鎮靜劑，穩定10 min，記錄生命體征及呼吸機參數。分離心電圖導線和電極，決定翻身的方向。理順各種管道，夾閉引流管，同時備好搶救物品及藥品。

3.2 俯臥位的實施 一般由3人實施改變體位，1名床位醫師站在患兒的床頭，負責頭面部，注意保護氣管導管連接;2名護士站在床的兩側，將患兒移到床的一側，理順各種管道，然后將患兒轉為側臥，再俯臥于床上，將備好的軟墊置于患兒的雙肩及髂部以保證胸腹部的活動，頭偏向一側，避免眼睛受壓。雙手向上置于軟枕上，下肢置于舒適體位，將心電圖電極置于上臂及大腿外側，這樣在轉換體位后不需更換電極。注意檢查各種導管有無脫落并妥善固定，打開引流管夾子，觀察引流是否通暢，記錄生命體征及呼吸機參數。

3.3 確保俯臥位通氣安全、有效

3.3.1 確保轉換體位時患兒的安全 轉換體位前穩定患兒血流動力學，備好搶救物品及藥品。選擇最適當的翻身方法，有足夠人手保護好患兒，予鎮靜減少耗氧量，防止患兒因緊張恐懼掙扎導致受傷或導管脫落。轉換體位前后吸純氧2～5 min，翻轉過程中密切注意患兒的情況，且醫師一定要在場，發生意外及時搶救。

3.3.2 保持呼吸道通暢，維持有效呼吸 俯臥后呼吸道分泌物會增加，應及時吸凈痰液，還可利用俯臥位充分叩背，促使氣體分布均勻，加強氣體交換，促進痰液排出。妥善固定氣管導管及呼吸機管道，觀察濕化效果，及時傾倒冷凝水，保持整個管路通暢，維持有效呼吸。

3.3.3 皮膚護理 俯臥安置不當可引起多種并發癥，如外周神經損傷、關節脫位、眼球或角膜損傷、眼眶周圍或結膜水腫、壓瘡等［2］。為避免并發癥發生，將患兒床頭抬高15°，頭偏向一側，避免眼睛受壓，每30 min更換1次方向。軟墊置于患兒的肩、髂、膝等受壓部位，雙臂抬起，肘部彎曲放在頭部兩側，下肢置于舒適體位。每30 min改變肢體擺放位置并活動關節，同時更換受壓部位軟墊位置，保持床鋪平整清潔柔軟。

3.3.4 嚴密監護 俯臥位通氣對患兒體循環和肺循環的血流動力學影響不大。但部分患兒由仰臥位轉變為俯臥位時會出現血壓下降、心律失常或血氧飽和度下降，一般持續時間較短，不需要變換回仰臥位［3］。因此，翻身前應記錄患兒心率、心律、血壓、血氧飽和度及呼吸機參數，翻身時嚴密觀察患兒的面色變化，翻身后持續動態心電、血壓、血氧飽和度監測并記錄。觀察潮氣量、呼吸頻率、氧濃度是否符合患兒目前狀態，設置恰當報警參數，如有報警及時查看處理。專人負責，嚴密觀察加強巡視。觀察患兒是否安靜舒適，如有躁動不安予鎮靜及適當約束。觀察各種管道是否通暢，固定是否妥當牢固。觀察顏面、雙眼及其他受壓部位有無水腫、發紅等，觀察支撐物放置是否妥當，支撐物放置不當可致腹內壓增加、下腔靜脈受壓而引起低血壓［4］。

4 討論

急性呼吸衰竭是嬰幼兒常見的危重癥，機械通氣是呼吸衰竭最常見的有效的治療方法。俯臥位可以改善機械通氣患兒的氧合，減少呼吸機相關性肺損傷，提高患兒的救治成功率。

Fineman等［5］進行俯臥位通氣在兒科應用的安全性研究顯示，俯臥位通氣沒有增加氣管內插管脫管危險、呼吸機抵抗及壓瘡的發生，且在完成預期營養支持目標時未增加腸道外營養的比例。本組46例患兒在實施俯臥位通氣期間，合理安排俯臥時間，繼續鼻飼營養，掌握俯臥位通氣技術，嚴密觀察，加強看護，適當壓束，必要時鎮靜，未出現脫管、面部水腫、壓瘡等并發癥。

兒童與成人比較，實施俯臥位通氣有其優勢，兒童體型較小，體重輕，實施過程不需要太多人力，2～3人即可實施。小嬰兒依從性好，一般不需要持續鎮靜。另外兒童心肺基礎疾病少，疾病相對單純，在實施俯臥位通氣后均能改善氧合。對肺部感染嚴重、分泌物黏稠伴有肺不張的患兒實施俯臥位通氣2～3 d，肺不張區域復張。

在患兒實施俯臥位通氣時，我們還發現，有些心率快的患兒在實施俯臥位后，心率會逐漸降至正常范圍，這可能與缺氧改善有關。有些患兒機械通氣時會有胃腸脹氣，實施俯臥位通氣后胃腸脹氣明顯改善，這可能與胃的位置改變有關。有關研究發現［6］，俯臥位時胃內容物誤吸較少，可減少呼吸機相關性肺炎的發生。

因此，俯臥位在機械通氣患兒中可作為一項安全可行、經濟有效的輔助措施。但對血流動力學不穩定、不穩定型脊柱及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛網膜下腔出血的患兒，俯臥位可導致嚴重后果，應相對禁忌。同時實施過程中嚴密觀察，加強護理，盡早發現并預防并發癥，以保證俯臥位通氣的有效實施。

［1］Albert RK.Prone ventilation［J］.Clin Chest Med，2000，21(3):511－517.

［2］Glavis C，Barbara S.Pressure ulcer Prevention in critical care:State of the art［J］.AACN clini Issue Crit Care Nurs，1990，1(3):602 －613.

［3］李莉娟.俯臥位機械通氣治療成人呼吸窘迫綜合征病人的護理與監測［J］.實用護理雜志，2000，16(2):10.

［4］鄭玉玲，黃慶萍，楊風珍，等.呼吸衰竭患者實施俯臥位通氣的護理研究［J］.護士進修雜志，2011，26(13):1201.

［5］Fineman LD，LaBrecque MA，Shin MC，et al.Prone Positioning can be safely performed in critically ill infants and children［J］.Pediatr Crit Care Med，2006，7(5):413 －422.

［6］王 祎，左澤蘭，代江濤.關于機械通氣患兒胃內容物誤吸影響因素的研究［J］.重慶醫科大學學報，2010，35(7):1123.