持續性植物狀態患者的康復護理

宋永玲

（天津市濱海新區大港醫院，天津 300280）

持續性植物狀態患者的康復護理

宋永玲

（天津市濱海新區大港醫院，天津 300280）

持續性植物狀態（persistent vegetative state，PVS）是由于大腦半球的嚴重損傷，導致皮層功能喪失而腦功能相對完好，處于皮層下生存的一種臨床綜合征。是一種特殊類型的意識障礙，又稱為植物性昏迷、植物人。在其治療過程中，以促醒、認知功能改善為其目標。迄今，PVS尚無肯定的療效［1］。PVS患者的大量出現，不僅帶來了一系列醫學和社會學問題，對臨床護理工作也帶來了許多新的問題。我科自1994年以來共收治PVS患者12例，康復護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:12例PVS患者中，男10例，女2例，年齡30～87歲。其中顱腦外傷5例，腦出血3例，腦梗死2例，老年癡呆后PVS 2例。植物狀態持續時間＞1個月1例，＞3個月2例，＞2年5例，＞3年4例。

1.2 所有入選者均符合2001年南京會議所確定的持續植物狀態（persistent vegetative state，PVS）診斷標準Ⅲ［2］:①認知功能喪失，無意識活動，不能執行指令;②保持正常呼吸和血壓;③有睡眠—覺醒周期;④不能理解和表達言語;⑤能自動或在刺激下睜眼;⑥可有無目的的眼球追蹤活動;⑦丘腦下部和腦干功能基本保存［3］。

1.3 結果:本組12例中基本痊愈2例，明顯好轉6例，好轉4例。12例中綜合促醒治療和護理＜3個月的6例，＞3個月的6例。入院時存在足下垂和不同程度的關節攣縮7例，褥瘡5例，肺部感染和泌尿系感染6例。1～2周后肺部感染和泌尿系感染得到控制，褥瘡愈合。7例患者經進一步治療后足下垂和關節攣縮明顯好轉。

2 康復護理

2.1 飲食護理:PVS患者的飲食必須是高營養的混合勻漿，因為流質食物在胃中停留時間短，不能產生充盈—排空的生理過程，長此以往，必導致胃萎縮，因此，應把充分的營養素加入米、面、蛋、菜等攪碎制成稠厚的勻漿，每天4次，每次入量250 mL左右，以保證營養供給。

2.2 促醒康復護理:采用視覺、聽覺、觸覺、嗅覺、皮膚感覺促進技術等多種感覺刺激的一種或者多種聯合治療，并重復刺激。通常每次治療刺激10～20 min，一天刺激數小時，每周進行6d左右。其中，感覺刺激采取咽部冷刺激，用冰凍棉簽或長柄湯匙沾拭冰鹽水刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性，誘發或增強吞咽反射。流涎明顯者，給予冰塊刺激唾液腺，每日3次，每次10～20 min［4］;或從患者的口中滴入冷開水，以提高相應區域的敏感性，刺激吞咽動作的產生。當觀察到患者產生細微的吞咽動作時，即開始用注射針管從口腔喂少量的水或果汁，視患者的吞咽情況逐漸增加喂入量。當患者一次能順利吞咽200 mL液體時，即可開始訓練用注射針管喂勻漿。如能順利完成，表明患者吞咽功能基本恢復，胃管即可拔除，訓練用羹匙喂稠厚食物，如蛋羹、米粥等。用羹匙進食，更接近正常的進食方式，通過羹匙對唇、舌的不斷接觸，給大腦良性感覺刺激，具有促進感知恢復的作用。

2.3 運動刺激:全身關節被動運動，由近端至遠端，2～3次/d，每次約1 h，臥位采用良肢位。站立練習，1次/d，30 min/次。站立訓練應遵循臥位—坐位—站立循序漸進的原則，使用站立練習床，練習站立時緩慢升起到站立位。

2.4 小腦頂核電刺激（FNS）:應用上海仁和醫療設備公司生產的腦循環功能治療儀，將兩刺激電極置于患者兩耳側乳突部位，兩輔助電極固定于功能障礙側肢體。通過FNS增加局部腦血流量，改善腦循環。

2.5 并發癥的預防和護理

2.5.1 預防肺部感染:患者長期臥床容易發生墜積性肺炎。保持室內空氣新鮮、對流、溫度適宜，注意保暖，定時翻身拍背以助排痰，保持口腔清潔和呼吸道通暢是預防肺部感染的主要措施。

2.5.2 預防泌尿系感染:PVS患者早期都存在尿失禁，因此都要留置尿管。長期留置尿管不僅容易發生尿路感染，而且會使患者的排尿功能發生永久性障礙。對尿失禁者，可采用冰水試驗（用導尿管排空膀胱的尿液，0.02%呋喃西林沖洗膀胱后，再排空膀胱，然后用注射器注入4℃的無菌生理鹽水50～100 mL，立即拔除尿管。若無菌生理鹽水隨之排出，設置為冰水試驗陽性;5 min內未排出者，設置為冰水試驗陰性）對患者的膀胱功能進行評估。冰水試驗陽性者，測試殘余尿量＜100 mL，可拔除尿管，如殘余尿量＞100 mL，則仍需留置尿管;冰水試驗陰性者要留置尿管。對留置尿管者，要夾閉尿管并定期放尿，使膀胱適當地充盈和排空，以促進膀胱壁肌肉張力的恢復。間隔3～4 h開放尿管1次，每次放尿500 mL。在尿管開放的同時，被動增加患者的腹壓或用Crede氏手法（在下腹部向恥骨聯合后下方施加壓力）使尿從膀胱排出［5］。

2.5.3 預防壓瘡:壓瘡是持續植物狀態患者最常見的并發癥之一。壓瘡一旦形成，會迅速擴展，進一步增加患者的痛苦，繼發感染嚴重時可引起敗血癥而危及生命。因此要向患者和家屬講解壓瘡發生的原因、治療及護理措施，并說明壓瘡是可以治療和預防的，鼓勵他們與醫護人員積極配合，樹立康復的信心。

2.5.4 肢體并發癥:PVS患者長期臥床極易發生關節活動受限（攣縮）。每天為患者進行關節被動運動不僅可以預防并發癥的發生，另外可能有促進肢體血液循環和增加感覺輸入的作用。按照從肢體近端到肢體遠端的順序進行，動作要輕柔緩慢。重點進行肩關節外旋、外展、和屈曲，肘關節伸展，腕和手指伸展，髖關節外展和伸展，膝關節伸展，足背屈和外翻。每天做1次，每次每個關節做3～5遍。

2.5.5 口腔、眼睛并發癥:PVS患者由于吞咽反射消失，口鼻分泌物積聚加上張口呼吸痰液易結痂，可引起口腔細菌或真菌感染;由于眼瞼閉合不全。眼球長期暴露于空氣中。引起角膜干燥，角膜炎等并發癥。

2.6 預防措施:每天用生理鹽水或3%雙氧水清潔口腔1～2次，有活動的假牙取下。用兩層濕紗布蓋于口鼻部，以濕潤吸入的空氣，防止空氣干燥;口唇干燥者涂甘油或維生素E，口腔真菌感染涂霉菌素等油膏。每日用溫開水或生理鹽水清潔眼睛1次，用紗布遮蓋或眼罩遮蓋，必要時用抗生素眼膏或眼藥水保護眼睛，并用凡士林紗布遮蓋。注重家庭參與刺激康復幫助患者家屬樹立戰勝疾病的信心，說服改變以往認為PVS患者意識難以恢復的觀念，使患者家屬積極主動參與到對患者的康復過程中來。

3 治療

3.1 藥物治療:予以臨床藥物治療止血、脫水、抗感染、神經細胞營養劑、促醒劑等常規藥物治療，如甘露醇、腦活素、神經節苷酯等。

3.2高壓氧治療:治療組患者加高壓氧治療，即于0.22 MPa下戴面罩吸純氧30 min/次，共2次中間間歇吸空氣10 min，加、減壓各25 min，艙內總時間120 min，每天1次，10次為1個療程，中間休息7～10 d［2］。

3.3 針灸刺激選用四神聰、頂顳前斜線、智三針，配人中、合谷、內關、勞宮、涌泉、十宣穴，采用強刺激瀉法，每天1次，可達到啟閉開竅、醒腦開竅的目的［6］。

4 結果

康復護理是綜合臨床護理的一個有機部分，在綜合治療的基礎上對PVS患者進行綜合促醒康復護理，可加快覺醒與康復。PVS患者意識障礙時間長，康復需要漫長的時間，因此醫護人員和家屬要有信心、耐心和恒心，康復護理時要堅持循序漸進、持之以恒的原則，以幫助患者盡早覺醒與康復，提高生存質量。

［1］王升旭，洪軍，賀旭，等.醒神開竅針刺法治療腦外傷后持續性植物狀態31例［J］.新中醫，2000，32（7）:26－27.

［2］尹慶芳，石娜.持續性植物狀態的高壓氧治療及護理干預［J］.工企醫刊，2010，23（5）:5.

［3］胡曉華，喻森明，祝飛虹，等.持續性植物狀態患者預后的影響因素［J］.中國康復醫學雜志，2009，24（2）:139.

［4］申艷，曠水紅，虞容豪，等.植物狀態吞咽障礙患者的康復護理［J］.護理學報，2010，9（17）:60.

［5］孔磊.持續性植物狀態患者的康復護理進展［J］.護士進修雜志，2007，9（22）:793.

R49

B學科分類代碼32071

1001－8131（2012）04－0328－02

2012－04－27