跟骨骨折鎖定鋼板手術療效分析

趙津剛

我院自2007年3月至2011年2月共收治各種原因造成的跟骨骨折并經過手術治療的患者37例共41足，均獲得較好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例中男31例，女6例;年齡15～65歲。損傷原因:高空墜落傷28例，壓砸傷6例，車禍傷3例。按照Essex—Lopresti分型，Ⅰ型5例，未累及距下關節，包括跟骨結節骨折和累及跟骰關節的骨折;Ⅱ型32例，累及距下關節，其原始骨折線多經過距下關節后半部或內側部，其中嚴重粉碎骨折24例，開放性骨折3例。

1.2 治療方法 37例患者均在腰硬聯合麻醉下行切開復位內固定，開放骨折患者嚴格按清創原則進行清創后再行內固定手術，術中盡可能做到解剖復位，恢復Bohler角，術中需注意切開皮膚時要全層切開，不要分層次，以防止皮膚壞死，另外，術中勿使用拉鉤牽拉皮膚，應用克氏針在腓骨、距骨及骰骨邊緣鉆孔，折彎以阻擋皮膚，顯露視野。Folk等［1］分析190例跟骨骨折患者，切口并發癥的發生率為25%，其中21%需要進一步手術。術中一般以跟骨結節處鉆入克氏針一枚，以牽引、撬撥的方式顯露塌陷的后關節面，借以骨膜剝離器復位。跟骨鎖定鋼板一般不需要折彎，缺損不大可不植骨，如鎖釘難以固定，后關節面難以平整的患者可植入人工骨或自體髂骨。37例患者均采用此方法固定。

1.3 療效判定標準 優:無痛，X線顯示跟骨后關節面Bohler角的恢復正常。良:患足偶爾疼痛，X線顯示角度基本恢復正常。可:患足時有疼痛，X線顯示跟骨后關節面和Bohler角基本恢復。差:負重痛，X線顯示跟骨后關節面和Bohler角恢復差［2］。

2 結果

37例患者術后隨訪4～25個月。療效判定:優:18例，良:12例，可:5例。差:2例。術后均不需要石膏托外固定，6～8周部分負重行走，12周后完全負重行走。跟骨骨折內固定手術常見早期并發癥有復位和固定不良，皮膚壞死、感染、腓腸神經損傷和腓骨長短肌腱損傷等;晚期并發癥為創傷性關節炎主要是距下關節炎和跟骰關節炎，發生原因多為距下關節未得到理想整復，關節內遺留碎骨快，植入物穿入關節內等。本組37例患者中較嚴重創傷性關節炎發生率為18.9%。37例患者中植入人工骨13足自體髂骨7足，均一期骨性愈合，跟骨關節面高度恢復良好。

3 討論

目前跟骨骨折內固定技術比較成熟，手術模式比較完善，手術時機選擇，37例患者除開放骨折的均在受傷后7～14 d采取手術治療。有效避免了因皮膚血供差，生長修復能力差而導致的皮膚壞死。37例患者中僅1例開放性骨折術后出現皮膚壞死，經換藥和局部皮瓣轉移修復創面，其余均一期愈合。手術切口應選擇沿赤白線“L”形切口直接切到骨膜，用手術刀骨膜下剝離，禁忌使用電刀分離軟組織，老年人皮膚彈性差，常伴有血管硬化、糖尿病。皮膚的血供較年青人差，術后皮膚壞死的機會增加，因此術中更要注意無創操作，足部手術應采用手外科器械和技術［3］。鎖定鋼板為解剖型板，除嚴重粉碎骨折需折彎鋼板以適應固定外，一般不需調整鎖定板角度，固定7～10枚鎖釘較為適宜。不要將所有的螺釘孔均置入鎖定螺釘。

跟骨鎖定鋼板內固定的優勢:跟骨為松質骨，抗壓能力差，復位比較困難，這就要求必須要有堅強可靠的內固定，才能達到解剖復位的要求。鎖定鋼板是帶有鎖定螺紋孔的骨折固定器械，俗稱給鋼板上鎖，因為解剖型設計，使接骨板與骨骼更貼合、切跡更低，獲得很好的生物力學穩定性，它能鎖住更多、更小的碎骨片，松質骨鎖定螺釘具有更好的抓持力和穩定性。鈦鋼板厚度薄，皮膚縫合后不致因張力過高發生皮緣壞死，內固定牢固可靠，術后不需要石膏外固定，可早期進行功能鍛煉。37例患者中術后均無內固定物外露，組織相容性較好，排異反應較小，均無內固定物突出，皮膚刺激癥狀，足后部疼痛不適等癥狀。鎖定板能較好地維持跟骨復位后的高度和寬度，較傳統的普通型鋼板有更理想的臨床療效。

并發癥的分析，術后創傷性關節炎發生為15例，較嚴重的為7例，均發生在距下關節和跟骰關節，多為整復不當關節內遺留碎骨塊［4］。無植入物穿入關節內所造成的關節疼痛，37例中均無因植入物刺激腓骨肌腱而產生肌腱功能障礙和疼痛等癥狀。由此可見，跟骨鎖定板是一種較理想的內固定器材。

應用跟骨鎖定鋼板需注意以下幾點:鎖定螺釘無加壓作用，根據鎖定內固定的橋接原則，不要將所有的螺釘孔均置入鎖定螺釘。較大的內側碎骨塊需在鎖定螺釘植入前應用拉螺釘通過鋼板的鎖定孔進行固定。

綜上所述，鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折，固定牢靠，術后可早期功能鍛煉，減少骨折后的并發癥，可獲得較理想的臨床療效。

1 Folk JW，Starr AJ，Early JS.Early wound complications of operative treatment of ca caneus fractures:analysis of 190 fractures.J Orthop Trauma，1999，13:369-372.

2 白曉東，邢更彥.跟骨骨折的手術治療.中華骨科雜志，2007，27:412-416.

3 周家鈴.老年跟骨骨折的特點.中華創傷雜志，2008，24:336-339.

4 劉新成，陳雁西，俞光榮.手術治療跟骨骨折并發癥的Meat分析.中華創傷雜志，2010，26:109-113.