半骨盆置換術治療骨盆惡性腫瘤臨床觀察

田利軍

惡性骨盆腫瘤的發生率雖不高，但外科治療結果遠遠低于肢體惡性腫瘤，并且局部復發率及存活率低，并發癥發生率相對較高［1］。鑒于惡性骨盆腫瘤發病少且時間、地區分散，不易取得集中性的醫療資料，研究起來比較困難。我國近年外科治療方面報道的惡性骨盆腫瘤呈明顯上升趨勢，其中不乏半骨盆置換術的報道，我院對行半骨盆置換術的惡性骨盆腫瘤患者做了近期療效和遠期隨訪的客觀調查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2005至2009年在我院就診行半骨盆置換術的惡性骨盆腫瘤患者17例，其中男4例，女13例;年齡33～51歲，平均年齡39.6歲;病理分型:骨肉瘤6例、軟骨內瘤7例、纖維肉痛3例、骨巨細胞瘤1例;臨床分期按照Enneking分期判定均為ⅡB，所有患者手術前常規X線平片和MRI檢查，肺部CT平掃和全身骨掃描未發現跳躍病灶和遠處轉移。

1.2 治療

1.2.1 術前準備:所有患者行常規X線平片、MRI、CT檢查，并根據病理診斷結果進行術前化療和動脈血管造影工作。骨肉瘤和骨巨細胞瘤單純行術前動脈血管造影即栓塞，并于栓塞一周內手術切除重建;骨肉瘤和纖維肉瘤輔以術前藥物灌注化療。

1.2.2 手術方法［2］:患者取半側臥位，自髂后上棘開始，沿髂骨嵴，至恥骨聯合弧切口，顯露腫瘤，結扎髂內動、靜脈，向內牽開髂外血管、剝離或切除部分肌肉，自坐骨大孔處用線鋸切斷髂骨翼，保護好內臟、血管、神經后切斷恥骨支和坐骨支，切斷髖關節的關節囊，脫位髖關節，然后將切斷的骨盆外旋，包膜外切除腫瘤，安裝根據術前骨盆三維重建數據計算機輔助設計的與側骨盆適配的非限制性全髖假體。

1.3 療效標準 包括臨床手術出血量、存活率、手術并發癥、和Enneking評分等指標。其中Enneking分優、良、一般、差四個等級，包括疼痛、功能、接受程度、是否需要支撐器、行走能力和步態六項指標，6項參數均記錄優秀或良好為優;至少5項參數記錄良好為良;至少有5項參數記錄一般為一般;至少有2項參數記錄差為差。

2 結果

2.1 手術狀況 無手術死亡，手術出血量1 300～3 700 ml，平均2 700 ml。

2.2 隨訪情況 3例患者分別于手術后13、17、19個月發生腫瘤復發并死亡，其中包括纖維肉瘤1例和骨肉瘤2例;并發癥發生6例，包括深度感染行假體取出2例、假體脫位1例和行股外側肌皮瓣轉移3例;其他病例在最后一次隨訪中均能下地或緩慢行走，其Enneking評分為優1例，良5例，一般6例，差3例。

3 討論

骨盆腫瘤約占原發性骨腫瘤3% ～4%，其中以惡性腫瘤居多。腫瘤發生部位解剖位置深，早期癥狀不明顯，發現時已處于中晚期，瘤塊較大，與周圍組織界限不清。手術是治療骨盆惡性腫瘤的主要方法，但是骨盆解剖復雜，與周圍臟器、神經、血管關系密切，加上惡性腫瘤組織的浸潤改變，腫瘤組織與周圍組織界限不清，手術徹底切除對臨床醫生來說是一個巨大挑戰。由于骨盆主要由松質骨組成、周圍組織血供豐富等解剖特點，手術中出血非常多［3］，這也是骨盆惡性腫瘤治療的一大難題。半骨盆切除術是治療骨盆惡性腫瘤的常用方法，但術后患者失去了患側骨盆和下肢，給患者帶來巨大病殘，精神上造成巨大創傷，患者生活不能自理，難以接受。隨著醫療技術的不斷發展，半骨盆置換術是近年來發展起來的治療骨盆惡性腫瘤的保肢手術，其保全了肢體、最大可能的保留了肢體的功能，提高了患者術后的生活質量，而受到骨盆腫瘤患者及臨床骨科醫生的歡迎［4］。段德生等［5］曾報道應用半骨盆置換術治療髖骨惡性腫瘤6例，取得了滿意效果，其中4例患者隨訪7年仍然存活，假體髖關節的屈伸活動滿足了生活自理的需要，有1例患者可正常上班工作。本院對17例骨盆惡性腫瘤患者實施了半骨盆置換術，保全肢體，提高了患者的生活質量，治療效果滿意。

手術的重要環節分析如下:(1)術前制作合適的假體:手術徹底切除腫瘤后，修復骨盆缺損、恢復下肢的負重和行走功能是功能重建、康復的重要目標。制作合適的植入假體是影響手術治療成功與否的又一因素。而定制人工關節的大小形狀不容易與切除的腫瘤范圍相適應，往往導致術中安裝困難，術后有骨移位、假體脫位、感染及不愈合等情況，也有諸多重建髖臼移位、疼痛等文獻報道［6］，可見，假體的適配性和安裝可操作性對手術也有十分重要的影響，本組手術借助計算機三維重建技術使用組配式人工半骨盆，為腫瘤的恰當切除、匹配髖臼假體的個體化制作及骨盆的良好重建提供了準確參數，可根據髂骨截骨的高度選擇不同頸長的臼杯，根據病灶切除后的缺損大小進行現場組裝，利于安裝和保持骨盆平衡。同時組配式人工骨盆體積相對較小，便于軟組織覆蓋，且文獻報道其傷口感染率較低。(2)術前精心準備:惡性腫瘤患者往往全身狀況較差，半側骨盆切除、假體置換手術創傷大，出血多，對患者的生命威脅大。術前必須做全面體檢，全面了解患者全身(如有無重要臟器的并發病、是否有轉移病灶)及局部(腫瘤的大小、界限是否清楚、估計切除范圍)情況，做好應急準備。由于該手術時間較長、出血量大，必須準備足夠的全血，否則手術無法順利進行。(3)術中保護股神經和坐骨神經:以免造成術后下肢癱瘓;先找到髂內動脈予以結扎，以減少術中出血;要精準的安裝假體，以利于患者術后下地活動;術中要嚴密觀察患者生命體征、血氣分析以及水電解質酸堿平衡，以保障手術順利進行。(4)術后合理應用抗生素:預防感染，預防深靜脈血栓形成，指導患者進行合理的功能康復訓練。促進患者早日康復，提高生活質量。

本組病例，術后3例死亡患者均為腫瘤復發，分析其原因為腫瘤切除不完全，局部復發代表了手術的完全失敗。首次手術能否徹底切除腫瘤組織對腫瘤治療有至關重要的作用，能否大塊廣泛切除腫瘤往往是影響局部復發率的最關鍵因素。因此，術前根據MRI、CT等影像結果設計安全、有效、廣泛、合理的切除邊界十分重要。另外，骨盆腫瘤的病理分型較多，手術前后根據不同的分型給予不同的輔助治療手段十分必要，也是提高手術成功率的重要因素。

1 牛曉輝.惡性骨盆腫瘤外科治療策略.中國外科雜志，2008，46:908.

2 李銳，施永彥，吳華.骨盆惡性腫瘤的手術切除與重建.醫學臨床研究，2011，28:42-44.

3 嚴廣斌，余楠生.骨科惡性腫瘤生存率分析.國外醫學骨科學分冊，2005，26:136.

4 郭衛，徐萬鵬，李南，等.骨盆原發惡性骨腫瘤的手術治療.中華骨科雜志，2005，25:276.

5 段德生，張遠鷹，高中禮.半骨盆置換術治療髖骨惡性腫瘤.透析與人工器官，1994，5:42-43.

6 魏麟.盆骨骨折患者的臨床觀察與護理.中國基層醫藥，2010，17:2157-2158.