超聲引導下球囊擴張建立標準通道在經皮腎取石中的應用

李超 王慶明 張晉 龐書艦 李珅

經皮腎鏡技術是腔內泌尿外科的一個重要組成部分，自1976年Fernstrom和Johansson首次報道經皮腎鏡取石術(PCNL)首例成功至今，經皮腎鏡在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡術及體外沖擊波碎石(ESWL)共同成為現代主要的治療方法［1］。它與碎石技術相結合，避免了開放性手術取石的較大損傷，殘留結石率高，諸多手術并發癥以及難以重復手術等問題。影響PCNL手術療效最關鍵的步驟是工作通道的建立，建立理想的工作通道是成功碎石的先決條件。本文就超聲引導下腎造瘺球囊擴張建立標準通道進行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例采用球囊擴張建立標準通道的患者中，男11例，女13例;年齡33～52歲，平均年齡43.7歲。所有患者均有不同程度的患側腰部脹痛、血尿等癥狀，病程4～13個月。經超聲、靜脈腎造影和血生化檢查后，完全性鹿角狀結石2例，不完全性鹿角狀結石4例，腎多發結石5例，腎單發結石6例，輸尿管上段結石7例，均合并不同程度的患腎積水。根據腹部X線平片測量結石大小:縱徑2.6～7.1 cm，橫徑1.7～6.1 cm。所有患者血肌酐和尿素氮均正常，患腎均有較好功能。

1.2 特殊器材 本組患者所用的特殊手術器材為美國巴德公司的腎造瘺球囊套件，包括1根穿刺針，指引導絲，腎造瘺球囊，及 peel－away 鞘。

1.3 方法 在硬膜外麻醉下，患者取截石位。在膀胱鏡下，患側輸尿管插入F5輸尿管導管至患腎腎盂，導管遠端接生理鹽水持續滴注，制造人工腎積水。然后采用俯臥位，腎區腰部墊高，使腰背成一面或低拱形，使肋間隙增寬。B超定位穿刺:選用3.5 MHz凸陣探頭，皮膚穿刺點一般選擇在第12肋下或第11肋間，腋后線偏后的位置，盡可能通過腎穹隆建立通道。B超定位下，采用G18針穿刺背側腎盞，穿刺成功后置入導絲，使用腎造瘺球囊擴張，在導絲的引導下將球囊擴張管置入穿刺通道，用0.9%氯化鈉溶液充盈球囊擴張管的球囊對穿刺通道進行緩慢擴張至F24，最后再放入peel－away鞘，建立取石通道，在腎鏡下使用LithoClastMaster超聲清石系統(EMS公司，瑞士)清除結石。術后復查KUB和B超，觀察是否有結石殘留，＞5 mm的殘留結石被認為結石未取凈。

2 結果

使用腎造瘺球囊擴張通道均擴張成功。手術時間(86±34)min，建立通道時間(14±11)min。單通道手術20例、雙通道手術4例。經上盞建立通道5例、經中盞20例、經下盞3例。一期手術結石清除率為83%(20/24)。術后血紅蛋白含量和血細胞比容較術前分別下降了12.1%和13.7%。圍手術期無大出血、嚴重感染、尿外滲、氣胸、腸道損傷等嚴重并發癥發生。

3 討論

目前，隨著微創泌尿外科的飛速發展，使用經腎鏡碎石術治療腎鹿角狀結石已經逐漸取代了腎臟切開取石等開放手術，成為治療復雜性腎結石首選手術方法［2］。經皮腎鏡碎石術不僅具有患創傷小、患者恢復快等優勢，而且為患者因結石復發而再次手術治療留有余地［3］。影響PCNL手術療效最關鍵的步驟是工作通道的建立，建立理想的工作通道是成功碎石的先決條件。目前建立標準通道多采用李建興等［4］采用兩步法建立標準通道，這種方法的缺點在于筋膜擴張器擴張不能在直視下進行，手術步驟較復雜，擴張時深淺不好控制，全憑手感，另外筋膜擴張器擴張是軸向擴張，含有沿軸向的剪切力，對腎組織破壞作用大。應用腎造瘺球囊擴張是建立標準通道的另外一種方法，腎造瘺球囊擴張時是直視下進行，更準確，操作步驟更簡單，易于掌握。Safak等［5］認為球囊能一步擴張建立通道，減少手術步驟，減少丟失通道可能，另外采用球囊擴張使穿刺通道實行均勻、緩慢擴張，有效地減少了穿刺通道血管損傷和出血，并使得術野相對清晰，有利于提凈石率。Turna等［6］報道在經皮腎鏡手術中，鹿角形結石、多通道、糖尿病、巨大結石是增加出血的因素，球囊擴張是減少出血的因素。我們實驗結果與國外報道的結果相近。

采用B超引導建立工作通道是國內最常用的定位方式。高新等［7］曾單用B超引導經皮穿刺建立腎通道行mPCNL，認為B超引導下具有經濟、實用的優點，同時在監視通道擴張過程中能提供積水小盞至皮膚在通道上的距離，為術者掌握穿刺與擴張的深度提供可靠依據。我們在穿刺中體會到，B超的最大優點在于對患者及醫生輻射損傷小，無須特殊的放射防護及專用放射診療手術臺，簡便、方便術者操作，可提供適時三維立體信息，更有利于提高目標腎盞的命中率;能使穿刺針避開腎內較大的血管及盞間結構，從而有效降低了出血并發癥的發生。De Lisa等［8］報道B超引導穿刺及球囊擴張建立通道是經皮腎鏡手術成功的關鍵。腎造瘺球囊擴張建立通道在國內外多通過X線定位下進行，關于超聲尚在摸索階段，我們應用B超聲引導下球囊擴張建立標準通道中發現，球囊頭在超聲下顯像清楚，擴張時可見球囊呈“雙邊影”，可清楚顯示擴張過程。說明腎造瘺球囊擴張在B超定位下是完全可行的。另外應用腎造瘺球囊擴張建立通道，要求定位穿刺更加準確，穿刺一定要通過腎盞穹窿部，否則一步擴張造成大出血及腎盞撕裂等并發癥。因此我們開始應用時盡量選擇腎盞稍擴張園鈍的腎盞為穿刺目標，這樣球囊在超聲下顯示非常明顯，擴張相對簡單，不容易造成通道丟失及腎盞狹小造成撕裂等并發癥，提高手術成功率，待逐漸熟悉球囊應用后再選取較復雜結石。

初期開展出血較多，與穿刺點的選擇，擴張球囊的深淺均有關，另外我們采用24F通道，而國外通常采用30F通道，我們認為24F通道能完全取出結石，且相對損傷小，手術較安全。

1 李遜.經皮腎鏡術.臨床泌尿外科雜志，1996，11:365.

2 Wong MY.An update on percutaneous nephrolithoto－my in the management of urinary calculi.CurrentOpinion in Urology，2001，11:367－372.

3 林偉強，張永海，徐慶春.經皮腎取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石.中國基層醫藥，2009，16:49－50.

4 李建興，田溪泉，牛亦農，等.B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術.中華外科雜志，2006，44:386－388.

5 Safak M，G?gü SC，Soygür T.Nephrostomy tract dilation using a balloon dilator in percutaneous renal surgery:experience with 95 cases and comparison with the fascial dilator system.Urol Int，2003，71:382－384.

6 Turna B，Nazli O，Demiryoguran S，et al.Percutaneous nephrolithotomy:variables that influence hemorrhage.Arch Ital Urol Androl，2010，82:32－33.

7 高新，周鐵，蕭翠蘭，等.單用B超引導建立經皮腎穿刺通道行經皮腎鏡取石(附102例報告).臨床泌尿外科雜志，2003，1:10.

8 De Lisa A，Caddeo G.PCNL:tips and tricks in targeting，puncture and dilation.J Endourol，2010，24:1497－502.