外傷性腦疝救治體會

胡宴閣

顱腦損傷的發生率在創傷中僅次于四肢骨折占第二位。隨著CT的普及治療手段的提高，其治療效果大大提高。然而即使是最嚴密的監護和最積極的治療，重型顱腦損傷仍有30%～40%以上的死亡率和15%～20%以上的病殘率。發生腦疝時，病情嚴重，發展迅速，預后差，如不及時搶救，很快將危及生命。外傷性腦疝發生后病情嚴重，發展迅速，危及患者生命。迅速手術減壓解除腦疝是搶救成功的關鍵，回顧我院2006至2011年收治的264例腦疝患者，總結治療經驗教訓，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 264例中，男196例，女38例;年齡17～71歲，平均年齡40．68歲。全部經CT檢查確診或術中證實腦疝發生。交通傷235例，高空墜落傷16例，擊打傷13例。傷后到醫院就診時間≤1 h 76例，1～2 h 85例，2～3 h 65例，≥3 h 38例，平均就診時間2．4 h。GCS 3～5分135例，GCS 6～8分129例;硬膜外血腫59例，硬膜下血腫107例，腦挫傷伴顱內血腫85例，彌漫性腦腫脹13例;出血量37～105 ml，平均58 ml;小腦幕切跡疝197例，大腦鐮下疝67例。術前單側瞳孔縮小12例，單側瞳孔散大160例，雙側瞳孔散大84例，術前無瞳孔改變8例。

1．2 治療方法 全部經手術治療。去大骨瓣，徹底清除血腫及挫裂腦組織，視不同情況保留骨窗。2008年后對51例患者采取術前微創鉆孔引流術+開顱術。

2 結果

腦疝2 h內完成手術110例，死亡25例(22．7%);2～4 h內完成手術108例，死亡39例(36．1%);＞4 h完成手術46例，死亡25 例(54．4%)。

135例GCS 3～5分腦疝患者術后死亡53例(39．3%)，中度、重度殘37例(27．4%)，植物生存狀態 6例(4．4%)，良好39例(28．9%);129例GCS 6～8分腦疝患者術后死亡36例(27．9%)，中度、重度殘 25 例(19．4%)，植物生存狀態 5 例(3．9%)，良好 63 例(48．8%)。

3 討論

3．1 術前搶救 腦疝發生后1 h稱為搶救腦疝的黃金時間［1］。而雙側瞳孔散大超過2 h者搶救意義不大。若不早期預防，及時治療，將極大的加重腦功能損害，增加病殘率和病死率。但在臨床工作中，能夠在急性外傷時及時送到醫院的病例很少，很多在入院之前已有腦疝發生。因此，爭分奪秒的搶救成為挽救患者生命的關鍵。規范有序的搶救過程可以最大限度縮短術前時間。

急診顱腦外傷患者入院，首先查看呼吸，清除呼吸道異物，吸氧;同時建立靜脈通路，維持正常血壓，無血容量不足者立即靜脈注射甘露醇并靜脈推注呋塞米，以暫緩顱內高壓。檢查生命體征，重點觀察瞳孔變化，瞳孔改變是評價顱腦損傷程度及預后的重要依據。瞳孔散大、對光反射消失者立即給予20%甘露醇250 ml靜脈滴注，可見部分患者瞳孔回縮;或頸內動脈注射甘露醇、地塞米松，靜脈推注呋塞米，強力脫水降顱壓，為手術贏得時間。利用這段時間全面檢查患者，注意是否有其他部位損傷或者休克。迅速聯系急診CT與手術室做好準備。術前CT是必行檢查，可以幫助明確血腫的量和部位，對手術方式和部位有極大的指導作用［2］，可以減少術中的探查時間。CT檢查結束立即進準備間進行術前準備剃頭、導尿、配血等。術前準備后立即在急診室行微創穿刺引流血腫，注射器抽吸不凝固血液及部分血凝塊，量約為血腫總量的1/3～1/2，接引流袋后去手術室行開顱手術［3］。

搶救過程中詳細詢問病史，認真檢查患者。注意容易忽視的內容:如內臟損傷、復合傷。單純顱腦外傷除頭皮大量出血或腦干損傷外，一般無休克。如發生休克必須仔細檢查患者，除外內臟破裂出血，并抗休克治療［4］。防止只注意顱腦損傷，而忽略全身情況。如患者出現深昏迷或氣道分泌物堵塞，及早行氣管插管。

3．2 術中注意事項 術中減壓要徹底，單側瞳孔散大者行患側開顱減壓后，再徹底清除血腫及挫裂腦組織;根據腦壓情況去骨瓣減壓;對于單側瞳孔散大≥2 h或雙瞳散大，以及采取上述方法后減壓仍不充分者，將小腦幕剪開，以利于海馬回復位，解除對腦干的壓迫。減壓過程要緩慢，因重型顱腦損傷會不同程度損傷血管運動中樞，使腦血管自主調節功能減低或消失，當硬膜剪開血腫清除后，血管外壓力驟然降低，腦血流量迅速增加，可能致急性腦膨出或腦腫脹［5］;同時腦組織快速復位會造成血管反復牽拉移位而受損，術后易發生腦梗死。

3．3 手術療效 腦疝后期，重度顱腦損傷合并廣泛性腦挫裂傷，顱內血腫、腦水腫引起顱內高壓，死殘率高;GCS評分越低，死亡率越高。雙側瞳孔散大超過2 h者，手術效果不佳。本組雙瞳散大84例，死亡33例(39．29%)，其中雙瞳散大＞2 h 16例，死亡11例(68．75%)，重度殘疾2 例(12．5%)，中度殘疾2例，良好1例。彌漫性腦腫脹手術效果差，意義不大。本組13例，死亡11例(84．62%)，中重度殘疾2例。

1 劉敬業，張騫，只達石，等．2712例急性顱腦損傷分析．中華神經外科雜志，1999，15:20．

2 向文彬．急性外傷性顱內血腫合并腦疝168例治療體會．中華現代外科學雜志，2009，6:479．

3 薛長山，秦德芳．標準大骨瓣減壓術搶救大面積腦梗死所致小腦幕切跡疝．臨床誤診誤治，2010，23:454-455．

4 許進昌．70例外傷性腦疝患者臨床分析及救治體會．中國現代醫生．2007，7，45:66．

5 張元峰，王劍．重型顱腦損傷腦疝患者術中腦膨出合并術后腦梗死的診治體會．藥物與臨床，2010，8:133-134．