宮頸妊娠臨床分析

趙大印

宮頸妊娠是指受精卵著床和發育在宮頸管內，極少見，發病率約為1∶18 000。經產婦及多次人工及藥物流產者多見，近十年由于輔助生殖技術的廣泛應用發病率較前明顯增高。現將我院2001年8月至2011年8月救治的5例宮頸妊娠診治情況做一回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 年齡25～40歲，初產婦1例，有2次人工流產史;其中剩余4例為經產婦，均有一次至二次人工或藥物流產史，帶節育器避孕。

1.2 臨床表現 (1)主要為停經后無痛性不規則陰道出血或血性分泌物，一般出血時間為停經35～65 d，血量約80～700 ml不等。(2)5例宮頸妊娠患者均在不同時期出現無痛性陰道出血，血量由少到多。(3)患者均有停經史及早孕反應。(4)婦科情況:宮頸質軟著色呈紫藍色，宮頸增粗，宮口能容納一指，膨大的宮頸上方為正常或稍大的子宮，宮頸與宮體變形成葫蘆狀或桶狀，宮頸口處可見鮮血或血塊附著，宮頸外口擴張邊緣菲薄。

1.3 輔助檢查 經子宮陰道彩色超聲提示子宮腔內空虛;內口緊閉，可見線形宮波或帶狀宮波，宮體正常或稍大，孕囊位于膨大的宮頸管內，可見胚芽或胚心搏動，血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)均有不同程度升高，150～7 800 U/ml，尿妊娠試驗均為陽性。

2 結果

2.1 本文5例患者，其中行保守治療成功4例，治療前對患者身體狀況做評估，并完善相關檢查無異常，治療方案即采用MTX(甲氨蝶呤)50 mg+10%葡萄糖，500 ml靜脈點滴，四氫葉酸5 mg，肌內注射，1次/d;米非司酮 12.5 mg，3 次/d，口服;用藥5 d為1個療程，動態監測血清β-HCG，陰道彩色超聲查看宮頸形態，若血HCG水平下降明顯，于停藥后第2天觀察陰道出血情況，有否胚胎組織排出，并備血及準備子宮切除的同時，在彩色超聲引導下行宮頸搔刮術，刮出褐色爛肉樣壞死組織，宮頸管內填塞凝血酶1 000 U及明膠海綿5塊，術中出血均不多，約50 ml左右。

5例中1例患者為年輕女性，25歲，有2次人工流產術史，停經40 d時，出現惡心、嘔吐、擇食等早孕反應，曾自購早早孕試紙試驗陽性，自以為正常懷孕，未行其它檢查，此后陰道不規則出血25 d，在家保胎治療每日口服維生素E及肌內注射黃體酮，于停經65 d后突發陰道大量出血，急來我院，入院時患者面色蒼白，呈貧血貌，查:體溫 36.5℃，脈博 69次/min，血壓100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，查血常規 WBC 6.9×109/L，血色素65 g/L，尿妊娠試驗陽性，陰道彩超提示:“子宮大小正常，宮頸厚5.0 cm，宮頸管內強回聲團約4.8 cm×4.5 cm×3.0 cm，邊界清，內顯較強回聲，實性不均質”。入院診斷:(1)不全流產;(2)失血性貧血。緊急合血并輸血400 ml，行清宮術，術中見子宮頸膨大著色呈紫藍色，有鮮血涌出。吸刮宮腔未見胚胎組織，刮匙搔刮宮頸管內物質為血塊及胚胎組織，頸管內有活動性出血。給予大劑量收縮子宮及止血藥物治療，出血仍不能控制，患者血壓降至80/50 mm Hg，再次輸血并進行全子宮切除術，術后輸血400 ml。病理回報結果:“凝血塊其中可見絨毛”。術后10 d出院，囑隨診。

2.2 本文5例患者隨訪身體恢復良好，保守治療4例患者月經恢復正常。

3 討論

宮頸妊娠的病理特點是滋養層侵入局部子宮頸內組織，宮頸內膜不像子宮內膜一樣有妊娠改變或蛻膜化，受精卵異常著床于子宮頸后增生的絨毛深度穿透入宮頸的肌纖維層，類似于惡性腫瘤引起的組織損害［1］。

宮頸妊娠因出血可導致大多數妊娠終止，而出現難以控制的大出血及休克甚至死亡，是最危險的妊娠并發癥之一。行經陰道彩色超聲可明確胎盤種植的范圍，提高早期宮頸妊娠的診斷率，明確診斷后，可行宮頸管搔刮術或吸刮宮頸管手術，術前應備血或于術前行子宮動脈栓堵以減少術中出血，術后用紗布條填塞宮頸管創面以止血，紗布于24 h后取出。

本文因大出血切除子宮患者，因自身重視不夠，只在停經40 d時自測早孕試紙陽性，未行B超檢查，來院時已發生陰道大量出血，呈休克狀態，誤診為“不全流產”，行清宮術，導致不能控制的大出血，迫不得已切除子宮，應引以為戒。隨著近年來B超成為早孕時期的常規檢查項目之一，以及臨床醫生對宮頸妊娠的認識不斷提高，大部分能夠在早期對宮頸妊娠做出診斷及治療，若臨床中遇到停經后發生無痛性陰道出血患者，應立即行陰道彩超及血清β-HCG及尿妊娠試驗等相關檢查，若診斷明確，應及時進行保守治療。應注意與不全流產、滋養細胞疾病、宮頸癌、晚期宮體癌、黏膜下子宮肌瘤等鑒別。宮頸妊娠的治療關鍵是去除妊娠組織后的出血，采取何種治療方案應視患者病情、孕周、年齡及是否有生育要求而決定。否則誤診為不全流產而行清宮術十分危險，目前宮頸妊娠的治療手段多樣化。(1)藥物治療:MTX-CF方案能保留患者生育功能，本文4例患者用藥后陰道出血停止，住院治療10～18 d治愈出院;(2)局部用藥:在陰式彩色超聲指引下通過宮頸壁穿刺，直接注入藥物于宮頸妊娠血塊內，殺死胚胎組織;(3)宮腔鏡下胚胎吸取及切除術，適于保留生育能力的年輕患者;(4)子宮動脈栓塞術結合刮宮術;(5)經腹子宮頸切開縫合術;(6)經腹子宮全切除術:適于有子女，年齡偏大，宮頸妊娠時間長，出血風險大或已發生失血性休克患者。

1 樂杰主編.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2005.117.