封閉負壓吸引在小腿骨外露并感染治療中的應用

張艷蕊 劉昆鵬 楊佐明 戴士峰 尹向輝 孫健 魏亞恒

小腿外傷后，軟組織往往因較嚴重的挫傷而發生壞死。軟組織缺損感染是外科臨床上的常見病癥，首先治療需要較長的時間、較高的費用，其次常規的換藥治療加大了醫生工作量，而且往往療效不佳。本科自2008年7月至2010年6月共收治小腿骨折固定術后皮膚或軟組織缺損，骨外露并感染患者25例，經清創并應用負壓封閉引流(VSD)進行治療后取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，其中男16例，女9例;年齡18～45，平均年齡(29±10)歲。均為小腿外傷術后2周至3個月由下級醫院轉來本院就診。均有皮膚或軟組織壞死缺損，皮膚缺損面積4 cm×3 cm～20 cm×6 cm;其中合并鋼板外露11例。細菌培養結果:綠膿桿菌8例，產氣性大腸桿菌3例，肺炎克雷1伯桿菌3例，金黃色葡萄菌5例，表面葡萄球菌6例。

1.2 手術方法 (1)徹底清創:清除壞死組織、膿液及滲液。碘伏鹽水浸泡創面5～10 min后采用脈沖泵大量無菌鹽水沖洗;(2)以鉆頭將骨皮質表面進行鉆孔至有鮮血滲出，期待能夠生成肉芽組織并逐漸覆蓋創面;(3)覆蓋或填充創面:根據創面大小裁剪或拼接VSD敷料(北京英佳麥迪克醫用材料公司生產)，然后將其覆蓋或填充清創后形成的創面、腔隙，敷料與創緣皮膚連接處用絲線間斷縫合固定;(4)密封:將創面周圍皮膚擦干凈，在敷料外覆蓋生物半透薄膜(北京英佳麥迪克醫用材料公司生產)，并與皮膚粘貼緊密，防治漏氣;(5)連接負壓吸引:將引流管用“Y”形連接頭連接后接恒定負壓吸引治療儀(天津同業科技公司產Vs-2M型低負壓吸引器)或中心負壓吸引，調節負壓200 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)左右，采用24 h持續吸引;(6)術后處理:定時觀察負壓封閉引流裝置負壓是否恒定，觀察引流管是否通暢。一般術后7 d拆除敷料，如肉芽組織新鮮，創面無明顯感染，植皮閉合創面;如果創面肉芽組織不新鮮或未完全覆蓋外露骨及鋼板則需更換VSD，直到可以行植皮術為止。植皮后，也可以再次使用敷料覆蓋植皮創面。

2 結果

VSD治療的同時需使用敏感抗生素，經治療后患者感染均得到控制。VSD治療平均使用14 d;其中5例使用1次，12例使用2次，8例使用3次。創面閉合時間17～39 d，平均住院時間28 d。治療后創面縮小，死腔被肉芽組織填充，創面肉芽組織新鮮、無水腫，感染創面經細菌培養均為陰性，骨鋼板外露全部被覆蓋，肉芽增厚至0.5～1.0 cm，新鮮易出血。游離植皮或直接縫合后閉合創面。術后經隨訪1年以上無感染復發及破潰。

3 討論

3.1 封閉式負壓吸引技術的作用機制 通過負壓可以去除多余的組織間液，消除創面水腫，降低組織充盈度及血管后負荷，降低組織間壓，改善毛細血管循環及血流速度，提高局部循環和氧氣水平［1］。從而增強了局部血液循環，而良好的血供是抗感染重要條件。此外，負壓可使細胞發生形變，從而加速蛋白質及生物大分子的合成及細胞增殖。負壓吸引后傷口周圍血流增加，細菌繁殖受到抑制，進而加快了組織增生，有利于創面肉芽組織快速生長［2］。有研究表明負壓為 125 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時效果最理想，也有作者認為應用循環法(施加負壓5 min，間歇2 min)效果最佳，具體選用何種方法尚待進一步研究討論。目前我科采用200 mm Hg左右負壓并24 h持續吸引。

3.2 治療操作重點 (1)清創要徹底，失活組織的徹底清除非常關鍵，同時采用脈沖泵大量無菌鹽水沖洗，盡可能多的清除細菌和各種溶解酶、細菌毒素，從而有效降低細菌繁殖;(2)通過在外露骨表面鉆孔，使髓腔內新鮮血滲出，可以從孔中長出新鮮的肉芽組織;(3)無張力情況下將軟組織縫合可以縮小創面，盡量不留死腔;(4)負壓封閉引流裝置負壓必須恒定，引流管要通暢。VSD敷料應潮濕;(5)注意觀察患者生命體征、一般狀況，肢體末梢血運情況;(6)如果患者出現吸引區疼痛，可以通過使用止痛藥或適當降低壓力得到解決，但壓力不要低于125 mm Hg;(7)去除VSD敷料時，硅膠管內注入利多卡因可以減輕因VSD敷料與創面粘附引起的疼痛［3］。

3.3 VSD治療的優勢 外傷術后骨外露并感染一直是骨科治療中面臨的難題，時間長，花費大，效果差，有的甚至可導致最終截肢。以前常用的治療方法主要有:(1)換藥治療:肉芽組織生長慢，病程長，醫生工作量大，炎癥不易控制，骨皮質因長時間無組織覆蓋而發生壞死;(2)局部皮瓣轉移:相鄰的正常組織被破壞，術后皮瓣有壞死可能，而且需要較復雜技術、費用偏高。而封閉負壓引流治療骨外露具有以下優點:(1)創面被封閉，不與外界相通，避免反復交叉感染。(2)負壓能使傷口內的滲液得到充分引流，減少對創面的不良刺激。(3)負壓條件能加速局部血液循環，促進細胞分裂。VSD治療期間，新生的小血管受負壓作用后從傷口周圍和皮質骨哈佛氏管中長出，進一步形成肉芽組織從而覆蓋骨鋼板外露。(4)用于填塞空腔的VSD敷料中的泡沫具有趨化作用，可以引導和促進肉芽生長而逐漸填滿空腔。

封閉傷口負壓引流治療骨外露的關鍵在負壓狀態下能夠促進小血管生長加速肉芽組織增殖。應用負壓的大小是這種技術治療骨外露的關鍵之一。目前肉芽的生長速度和負壓大小的關系還沒有得到研究。今后工作重點將是研究何種壓力下能夠使肉芽快速生長并保持新鮮，從而達到的最佳治療效果，盡快縮短病程［4，5］。

1 Andrews BT，Smith RB，Hoffman HT，et al.Orocutaneous and pharyngocutaneous fistula closure using avacuum-assisted closure system.Ann Otol Rhinol Laryngol，2008，117:298-302.

2 Mokhtari A，Sjgren J，Nilsson J，etal.The costof vacuum-assisted closure therapy in treatmentof deep sternalwound infection.Scand Cardiovasc J，2008，42:85-89.

3 周飛亞，張弦，池征璘，等.封閉負壓引流在創傷性足踝皮膚缺損治療中的價值.中國基層醫藥，2010，17:1224.

4 喻愛喜，余國榮，鄧凱，等.負壓封閉吸引聯合組織瓣移植治療嚴重感染性骨外露.中華顯微外科雜志，2006，29:220.

5 王文學，范小淘，李偉，等.負壓封閉引流技術在骨科的臨床應用.中國骨與關節損傷雜志，2006，21:584.