老年人缺血性結腸炎的臨床和內鏡下表現特點及誤診分析

王娟 關斌 邵麗春 郭慶 袁碩 張杰

缺血性結腸炎(IC)是缺血性腸病中最常見的一種類型，多發生在老年人。由于缺乏特異的臨床表現，誤診率高，治療不及時病死率高。我院在2006年1月至2012年1月共收治老年IC患者37例，對臨床和鏡下表現及誤診進行回顧性分析，為老年IC患者的早期診斷和及時治療提供依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 37例患者中男16例，女21例;年齡60～82歲，平均年齡(68±7)歲。伴有相關基礎疾病31例，患有高血壓23例，冠心病16例，糖尿病14例，房顫5例，風濕性心臟病2例，慢性阻塞性肺疾病1例。其中部分患者同時患有以上兩種或兩種以上基礎疾病。全部IC患者具有完整的臨床資料，包括臨床表現、內鏡檢查、病理檢查結果及手術資料。

1．2 臨床表現 臨床上缺乏特異表現，主要表現為腹痛、腹瀉和血便。37例均有不同程度腹痛，劇烈陣發性痙攣樣痛17例(45．9%)，脹痛8 例(21．6%)，隱痛12 例(32．4%)。腹痛主要位于中下腹，以左側腹部為主。局部有壓痛，早期無腹膜刺激征，表現為癥狀重，體征輕。1例隨病程進展出現腹膜炎。腹瀉29例(78．4%)，大便次數每天4～12次不等，為粘液血便。便血34例(91．9%)，其中血便16例，黑便5例，便潛血陽性13例。伴惡心、嘔吐 11例(29．7%)，不同程度腹脹 9例(24．3%)。發熱、乏力等全身中毒癥狀1例。

1．3 實驗室檢查 外周血白細胞升高29例，(10．1×109/L～23．3×109/L)，血紅蛋白不同程度下降15例。血淀粉酶升高6例(119～241 U/L)，D －二聚體升高2例(391～1 971 μg/L)。

1．4 結腸鏡檢查 除1例出現腹膜炎行乙狀結腸切除外，余36例均在發病72 h內行結腸鏡檢查并活檢病理檢查。本組病例病變部位累及左半結腸35例(94．6%)，其中乙狀結腸21例(56．8%)、結腸脾曲 7 例(18．9%)、降結腸 5 例(13．5%)、橫結腸2例(5．4%)。累及右半結腸2例(5．4%)。鏡下見病變呈節段性分布，多分布于結腸系膜側，與正常黏膜分界明顯。黏膜呈不同程度充血水腫、黏膜下淤血、糜爛，黏膜血管網紊亂或消失，可見形狀不規則及深淺不等的潰瘍，潰瘍多為縱向，深者可累及肌層。黏膜結節狀隆起1例，呈“假瘤征”，腸腔明顯狹窄，鏡身通過困難。36例患者在治療后第2～8周復查結腸鏡，其中完全恢復正常33例，有散在黏膜充血及輕度糜爛2例，腸腔輕度狹窄1例。患者行組織病理檢查37例，其中手術切除乙狀結腸標本1例。病理表現主要為黏膜充血水腫，變性壞死，腺體結構破壞，炎性細胞浸潤，淋巴組織增生，炎性肉芽腫的形成等非特異性改變。1例術后病理提示:腸管缺血壞死、腸壁微小血栓形成。

1．5 方法 本組患者中因腸壞死行手術治療1例，其余患者均采用內科綜合治療。給予禁食、胃腸減壓、補充血容量、復方丹參及罌粟堿靜脈滴注、防止腸道繼發細菌感染、腸外營養支持等及伴發基礎疾病的治療。

2 結果

根據臨床特點和早期結腸鏡檢查后診斷IC 23例，初步診斷準確率為62．2%。誤診為潰瘍性結腸炎9例，腸道感染3例，乙狀結腸腫瘤1例，腹膜炎原因待查1例，經二次結腸鏡檢查和手術后均明確診斷。33例患者1周內臨床癥狀完全緩解，4例患者出院時仍有輕微腹痛。平均住院治療時間為10．5 d。

3 討論

3．1 IC的臨床特點 IC是缺血性腸病中最常見的一種類型，是由于閉塞性或非閉塞性動脈供血不足或靜脈回流受阻所致的結腸缺血性損傷［1］。常發生在老年人，特別有心血管疾病、糖尿病、循環灌流不足等基礎疾病存在時。臨床轉歸多為一過性、自限性的缺血，大多數患者經內科保守治療可以治愈。伴有透壁性梗死的急性爆發性缺血可進展為腸壞死、腸穿孔，需要手術治療［2］。本研究中36例非壞疽型給予保守治療，1例壞疽型中轉手術治療。病例均為60歲以上老年患者，男女比為1∶1．3。伴有相關基礎疾病 31例，占 83．8%，其中患高血壓(62．2%)，冠心病(43．2%)，糖尿病(37．8%)。提示血管病變系本組IC的主要病因，與文獻報道基本相符合［3，4］。全部患者均以急性腹痛起病，主要表現為突發的腹痛、腹瀉、便血。表現腹痛 37例(100%)、便血 34例(91．9%)和腹瀉 29例(78．4%)，伴有惡心、嘔吐11例(29．7%)，伴有不同程度的腹脹9例(24．3%)，伴有發熱、乏力及全身中毒癥狀 1例(2．7%)。腹痛表現為劇烈的陣發性痙攣樣痛、脹痛、隱痛。以左側腹部為主，局部有壓痛，癥狀重于體征，隨病程進展出現腹膜炎1例。便血表現為血便、黑便和便潛血陽性。15例有不同程度的貧血，未影響到血流動力學改變。腹瀉者大便次數每天4～12次不等，表現為粘液血便。出現腹膜炎時可有全身中毒癥狀。

3．2 IC結腸鏡檢的特點及對診斷的重要性 IC的病變以侵及結腸的黏膜層及黏膜下層為主，結腸鏡檢查在診斷中的重要性正在得到重視［5］。本組病例除1例由手術探查確診外，余均經結腸鏡檢查確診。由于IC疾病本身的特點，結腸鏡檢要注意:(1)IC在缺血得到改善后，有癥狀消失快和病變黏膜恢復快的“二快”特點，所以早期鏡檢可提高IC的檢出。本組鏡檢病例全部在發病72 h內進行。(2)本組病變部位以左半結腸多見(94．6%)，乙狀結腸(56．8%)、結腸脾曲(18．9%)、降結腸(13．5%)，與文獻報道結腸血管移行區供血相對較差的部位吻合［6］。(3)內鏡下IC的重要特征為病變呈節段性分布，與正常黏膜分界清晰，沿腸系膜側分布的縱行潰瘍，黏膜活檢后出血較少。病理見大量纖維素血栓和巨噬細胞內有含鐵血黃素沉著是本病的特征。但取材不能深及黏膜下層，陽性率較低。(4)首次鏡檢后1～2周復檢，病變消退、明顯好轉有助于IC的診斷。本組36例首次診斷23例，余13例經首次鏡檢后1～2周復檢明確診斷。(5)本組36例行結腸鏡檢查，無并發癥發生，說明早期進行內鏡檢查是安全的。但考慮為壞疽型IC時，應列為結腸鏡檢查的禁忌證。本組1例出現腹膜炎，未行結腸鏡檢查，經手術探查明確診斷。

3．3 IC的誤診分析 誤診主要發生在此組病例的早期，由于醫生缺乏對本病的認識和對鏡下特點的認知不足及早期臨床表現缺乏特異性［7，8］，誤診為潰瘍性結腸炎9例，腸道感染3例，1例由于潰瘍深大，腸管壁增厚，管腔狹窄，誤診為結腸腫瘤。1例只診斷為腹膜炎，并不能明確腹膜炎的原因。誤診主要原因:(1)對IC的認識不足，對于有基礎疾病的老年人出現腹痛、腹瀉、便血時未能引起對本病的特別警惕。(2)臨床癥狀、實驗室和普通影像學檢查缺乏特異性。(3)對IC早期的結腸鏡下表現特點缺乏充分的認識，特別是與潰瘍性結腸炎、腸道感染和出現假瘤征時的結腸腫瘤相鑒別。(4)活檢病理檢查對大量纖維素血栓和巨噬細胞內含鐵血黃素沉著的檢出率雖然不高，但有鑒別診斷意義。(5)對IC的“二快”特點認識不足，除要早期結腸鏡檢查外，跟蹤鏡檢病變的好轉和消退有助于明確診斷，同時也有助于與其它疾病相鑒別。

在伴有IC基礎疾病的老年人突然出現腹痛、腹瀉、血便時，要考慮到IC的可能。早期結腸鏡結合活檢病理檢查及結腸鏡跟蹤檢查是明確診斷和減少誤診的關鍵。其準確率高，安全性好，并對IC早期診斷、及時治療有重要意義。

1 Brandt LJ，Boley SJ．AGA Technical review on intestinal ischemia．American Gastrointestinal Association．Gastroenterology，2000，118:954-968．

2 Green BT，Tendler DA．Ischemic colitis:a clinical review．South Med J，2005，98:217-222．

3 吳琳，苗莉君，楊蕊敏．老年人缺血性結腸炎臨床特點．中國臨床醫學，2003，10:836-837．

4 Ohyama T，Sakurai Y，Ito M，et al．Analysis of urgent of colonoscopy for Lower gastrointestinal that bleeding．Digestion，2001，61:189-192．

5 周曉晴，粱衛東，陳燕．內鏡檢查對缺血性腸病的診斷價值．川北醫學院學報，2010，25:17-19．

6 Stamtakos M，Douzinas E，Stefanaki C，et al．Ischemic colitis;surging waves of update．Tohoku J Exp Med，2009，218:83-92．

7 Theodoropoulou A，Koutroubakis IE．Ischemic colitis:clinical practice in diagnosis and treatment．Wodd J Gastroenterol，2008，14:7302-7308．

8 Seharff JR，Longo WE，Vartanian SM，et al．Ischemic colitis:spectrum of disease and outcome．Surgery，2003，134:624-630．