張力帶在四肢關節內骨折中的應用

張永林 趙民 何久盛

四肢關節內骨折臨床常見，治療上要求盡可能骨折解剖復位，否則易導致關節功能受限及創傷性關節炎發生，因此成為骨科醫生關注的熱點問題。關節內骨折治療方法很多，各種圍關節解剖型接骨板逐漸被廣泛應用，但張力帶鋼絲(鋼纜)作為一種操作簡便、成本低廉、固定可靠的基本內固定方法，選擇適宜的骨折類型，可以取得滿意療效。我們自2000年8月至2007年8月應用張力帶鋼絲(鋼纜)手術治療四肢關節內骨折患者218例，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 手術治療四肢關節內骨折218例，獲得完整隨訪。男137例，女81例;年齡19～55歲，平均年齡36．1歲。包括髕骨骨折142例，尺骨鷹嘴骨折71例，內、外踝撕脫骨折5例。其中閉合性骨折213例，開放性骨折5例。致傷原因:車禍傷76例，重物砸傷15例，摔倒致傷127例。其中35例患者存在合并損傷:胸腰椎壓縮骨折8例，腦外傷5例，胸部損傷(肋骨骨折、肺挫傷、血胸、氣胸)5例，骨盆骨折2例，同側上、下肢骨干骨折10例，對側上、下肢骨干骨折3例，閉合性腹腔臟器損傷2例。入院后常規拍病患關節正側位X線片，并進行CT掃描+三維重建及合并傷的相關檢查。受傷至手術時間3 ～192 h，平均82．1 h。

1．2 術前準備 術前認真分析影像學資料，包括關節正側位X線片及CT片，對骨折的形態及移位程度充分評估，制定詳細周密的手術計劃。另外，常規術前30 min靜脈點滴抗生素預防感染。

1．3 手術方法 手術均在止血帶下進行，髕骨骨折采用蛛網膜下腔麻醉，行髕前縱切口;尺骨鷹嘴骨折采用臂叢麻醉，行肘后縱切口;踝關節骨折行蛛網膜下腔麻醉，行內踝或外踝縱切口;清理關節積血，骨折復位，巾鉗臨時固定，平行穿入2枚直徑2．0 mm克氏針貫穿骨折線，尺骨鷹嘴及踝關節骨折需在距骨折線以遠3～4 cm處骨干鉆孔，鋼絲或鋼纜“8”字形交叉繞過克氏針針尾，抽緊打結并貼于骨面，如為粉碎性髕骨骨折，可加用一圈矩形或“O”形鋼絲(鋼纜)固定。被動活動關節良好，并透視證實固定有效，克氏針針尾180°折彎并旋轉，尖刀切開軟組織后敲擊針尾使其貼于骨面。修補軟組織后沖洗，常規關閉切口。

1．4 術后處理和功能評價

1．4．1 髕骨骨折:術后第2天開始在CPM輔助下活動膝關節，同時進行主動股四頭肌收縮鍛煉。術后3 d扶單拐下地行走，3周后逐步增加負重。髕骨骨折術后膝關節功能評定按陸裕樸等療效標準［1］，優:膝關節功能正常，無疼痛，無肌萎縮，行走自如，屈膝及下蹲無困難;良:膝關節功能接近正常，無疼痛，有輕度肌萎縮，行走自如，下蹲稍差;可:有時疼痛，有肌萎縮，屈曲受限，但大于90°，平地行走無跛行，上下樓及下蹲不便;差:疼痛，有肌萎縮，屈曲不足90°，跛行，下蹲困難。

1．4．2 尺骨鷹嘴骨折:術后三角巾懸吊于胸前，不需加用外固定，術后第2天指導患者行手腕肩關節主動活動，待腫脹消退、疼痛減輕后即開始主動和輔助主動活動，逐漸增加肘關節活動幅度。所有病例術后常規應用抗生素3 d，開放性骨折可持續至7 d左右。尺骨鷹嘴骨折術后功能評定按照Broberg-morrey肘關節功能評分標準［2］，優:肘關節伸屈活動正常或比健側差5°以內，前臂旋轉功能正常，無疼痛;良:肘關節伸屈活動比健側差20°以內，前臂旋轉功能受限不明顯，無疼痛;可:肘關節伸屈活動保留45°，前臂旋轉功能保留50%，微痛;差:肘關節僵直或強直，前臂旋轉功能受限明顯，有疼痛。

1．4．3 踝關節骨折:術后功能評定按照美國足踝協會踝與后足功能(AOFAS)評分，優＞90分，良75～89分，可50～74分，差＜50分。

2 結果

本組病例全部獲得隨訪，平均隨訪5．3年(4～6．9年)，髕骨骨折術后膝關節功能評定按陸裕樸等療效標準:優84例，良38例，中18例，差2例;優良率86%。尺骨鷹嘴骨折術后功能評定評分:優46例，良17例，中7例，差1例;優良率89%。踝關節骨折術后功能評定評分均＞90分，全部為優。本組患者未發生術后感染、骨折不愈合。克氏針松動18例，其中骨折愈合前張力帶失效并再次手術重新固定4例;鋼絲斷裂12例，其中再次手術固定3例。

3 討論

3．1 髕骨骨折的處理 髕骨骨折治療的核心是恢復髕骨功能。解剖復位骨折關節面以避免創傷性關節炎的發生。張力帶的作用原理是鋼絲置于髕骨骨折外側面，讓鋼絲與股骨髁的支持一起，將股四頭肌作用下的張力傳導為作用于髕骨內側面的動力性壓力，從而起到促進骨折愈合的作用。臨床應用和研究證實，對絕大多數髕骨骨折，張力帶鋼絲(鋼纜)固定法有很高的優良率。但手術時要注意:(1)應認真修補髕前腱膜，因其在術后3周左右趨于愈合，能大大增強張力帶的作用，曾有單純髕前腱膜縫合術治療髕骨骨折的報道［3］，可見其重要性。(2)止血帶屈膝90度后充氣，因充氣后止血帶會壓迫股四頭肌而影響髕骨復位，屈膝90度后充氣，可將股四頭肌和近端髕骨塊下移，有利于復位和固定操作。(3)重視修復股四頭肌腱擴張部，恢復髕骨傳導，增強股四頭肌肌力及維護膝關節穩定的重要功能［4］。(4)由于國人正常髕骨厚度在2 cm左右，且張力帶原則要求內固定器械應稍偏向于關節面一側以防止張力作用下骨折關節面成角，因此克氏針穿刺點應距髕骨表面1 cm以上［5］。

3．2 尺骨鷹嘴骨折的處理 尺骨鷹嘴骨折的治療目標是通過手術重建關節面，恢復關節的穩定性，早期進行功能鍛煉，恢復肘關節的活動度以及肌肉的力量，防止肘關節僵硬及骨性關節炎的發生。臨床應用和研究證實，對于年輕患者簡單尺骨鷹嘴骨折，張力帶鋼絲(鋼纜)仍然是一種簡單、有效的固定方法。但治療過程中需注意:(1)術中盡量使骨折達到解剖復位，特別是復雜尺骨鷹嘴骨折常合并尺骨冠狀突骨折，尺骨冠狀突是尺肱關節的重要組成部分，對維護肘關節穩定性至關重要。王友華等［6］認為，冠狀突骨折修復重建后的高度應至少達原來高度的1/2以上。(2)術中探查側副韌帶有無斷裂，保持肘關節穩定性。(3)術中避免尺骨鷹嘴內外側軟組織剝離過多，使骨塊有軟組織附著，以不妨礙復位即可，這樣有利于骨折的最終愈合。(4)嚴格掌握適應證，根據骨折的性質、部位、粉碎程度及患者年齡、骨質情況選擇內固定材料和手術方法。建議對于年輕、骨質較好、簡單橫行或短斜行骨折采用張力帶鋼絲(鋼纜)內固定，而對于長斜行、粉碎性骨折及高齡、骨質較差的骨折采用鋼板螺釘固定。

3．3 踝關節骨折的處理 在典型踝關節骨折手術治療中，空心螺釘及各種鋼板仍作為常規內固定材料，但針對少數撕脫骨塊較小的骨折，應用螺釘固定撕脫骨塊較困難，這時，張力帶鋼絲可很好的發揮作用，不同直徑的克氏針較之直徑較粗的螺釘提供了更適宜的選擇，否則固定時有骨塊碎裂的危險。同時，張力帶鋼絲固定的原理為骨折提供了堅強有效的固定，足以滿足功能鍛煉的要求。不過需要指出的是，在可能的情況下盡量采取雙針固定，因為單針張力帶無法有效對抗旋轉應力，易導致骨折移位及內固定失效。

3．4 張力帶固定并發癥的預防 張力帶固定可發生針尾刺激癥狀、退針、疲勞斷裂等并發癥，采取有效措施可最大程度預防并發癥發生。對克氏針針尾的處理，折彎時盡量達到180°，末端斜行剪斷成尖刺狀，回敲前用尖刀切開軟組織，確保無軟組織卡壓，并將針尾敲擊進入骨皮質，最后關閉切口時絲線修補切開的軟組織，使其成為防止退針的屏障。鋼纜的強度遠大于鋼絲，且配備專用的收緊裝置，在條件允許時替代鋼絲可減少疲勞斷裂現象的發生。

選擇適宜四肢關節內骨折行張力帶鋼絲(鋼纜)內固定手術治療可以取得滿意療效，骨折解剖復位、堅強內固定是取得滿意療效的關鍵。

1 陸裕樸，徐來堂．部分切除術治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠期療效．中華骨科雜志，1985，5:280．

2 Broberg M，Morry B．Resultsof treatment of fracture dislocations of the elbow．Clin Orthop Relat Res，1987，216:109-119．

3 張培勛，邢愛琴，張海波，等．單純髕骨筋膜縫合術治療髕骨骨折44例．骨與關節損傷雜志，2003，18:532-533．

4 陳永銨，利盛成，方祥．髕骨骨折固定術式選擇及生物力學分析．中國臨床解剖學雜志，2003，21:390．

5 顏登魯，李健，等．正常髕骨厚度和高度測量及其臨床意義，中國臨床解剖學雜 志，2005，23:504-506．

6 王友華，湯錦波．尺骨冠狀突骨折對肘關節穩定性的影響．中華骨科雜志，2005，25:155-158．