不典型慢性粒細胞白血病血液學觀察

李鳳君

不典型慢性粒細胞白血病(aCML)是一種初診時兼有骨髓增生異常—骨髓增殖性疾病表現的白血病，而不是慢性粒細胞白血病(CML)的不典型形態。ACML多有貧血，血小板減少，白細胞增高，無Ph染色體或BCR/ABL融合基因陰性的一種疾病。由于aCML與CML、慢性粒-單核細胞白血病(CMML)有重疊之處，酷似CML或CMML，容易造成誤診誤治。目前，對aCML的報道較少，為了提高臨床醫師及實驗室診斷醫師對aCML的進一步認識，對我院近年來確診的6例aCML進行了臨床及血液學觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例aCML患者均為我院2008至2010年按WHO診斷標準確診的其中男4例，女2例;年齡32～66歲，平均年齡48歲。

1.2 方法 骨髓穿刺后，將骨髓液制備成良好的骨髓涂片，經瑞-吉氏染色后，在光學顯微鏡下用低倍鏡觀察有核細胞的增生程度，計數巨核細胞的總數，用油鏡計數200個有核細胞，并對巨核細胞進行分類，觀察各系血細胞形態學有無異常改變。同時對血涂片進行分類100個白細胞，求出各種白細胞百分率，并觀察血細胞形態學特點。

1.3 堿性磷酸酶染色 油鏡下計數100個分葉核粒細胞，桿狀核粒細胞，分別記錄分級情況，計數其總積分值。

1.4 BCR-ABL融合基因檢測:用逆轉錄-PCR(RT-PCR)進行融合基因檢測，以待測mRNA BCR-ABL轉錄本為模板，用逆轉酶合成BCR-ABL接頭部順序的cDNA設計擴增引物，經PCR擴增后檢測擴增產物。

1.5 臨床表現 6例aCML患者均以乏力為主，有的患者表現消瘦、納差，發熱3例，脾大4例，左側肋緣下2.5～6.0 cm。

2 結果

2.1 外周血細胞檢測 (1)血紅蛋白:輕度貧血2例92～96 g/L，中度貧血3例79～80 g/L。正常1例125 g/L。(2)白細胞增高6例(12.0～44.7)×109/L。(3)血小板減少5例(9～78)×109/L，1例正常298×109/L。(4)外周血白細胞分類:4例可見原始粒細胞0.01～0.06，6例均可見幼稚粒細胞0.01～0.16，2例可見幼紅細胞。

2.2 骨髓血細胞形態學 (1)有核細胞增生極度活躍3例，增生明顯活躍2例，增生活躍1例。粒系明顯增生，以中晚期粒細胞為主。(2)4例原始粒細胞稍多見0.03～0.07，(3)巨核細胞正常1例(28只)，減低2例(3～5只)，增高3例(105～384只)。(4)病態造血現象:3系可見病態造血1例，2系有病態造血2例，粒紅1例，粒巨1例，1系病態造血3例，均為粒系病態造血。粒系病態造血可見中晚期粒細胞有巨幼樣改變，aCML的主要形態學特點，為粒系發育異常比較明顯，可見Pelger-Huet異常及其他核形態異常，部分粒細胞可見多分葉現象，多分葉粒細胞以大于6個葉為多分葉粒細胞，偶見環形粒細胞及雙核粒細胞。胞漿中顆粒異常(顆粒增多或減少)。紅系增生不明顯，少數患者幼紅細胞增生活躍，成熟紅細胞大小不一，可見巨大橢圓形紅細胞增多，大約是正常紅細胞的2～3倍。巨核細胞病態造血有的患者可見到多圓核巨核細胞、雙圓核巨核細胞及單圓核巨核細胞，有的患者可見小巨核細胞及大血小板，部分血小板形態異常，顆粒減少，聚集性差。

2.3 其他檢查 (1)堿性磷酸酶染色積分0～91分。(2)BCR-ABL融合基因檢測均為陰性。

3 討論

ACML主要累及中性粒細胞，包括發育異常的幼稚粒細胞和成熟的中性粒細胞增多。伴有多系發育異常，屬于干細胞起源的aCML的腫瘤細胞，無Ph染色體或BCR-ABL融合基因。aCML診斷標準［1］:(1)PB由于成熟幼稚中性粒細胞增多而至白細胞增高;(2)粒系病態造血明顯;(3)無Ph染色體和BCRABL融合基因;(4)中性粒前體細胞(早幼粒、中幼粒、晚幼粒)為總白細胞數≥10%;(5)無或輕微嗜堿粒細胞增多＜2%;(6)無或輕微單核細胞絕對值增多，單核細胞＜10%;(7)BM增生，粒系增生有病態造血現象，紅系和巨核有或無病態造血;(8)PB和BM原始細胞＜20%。ACML與CMML、CML三種疾病之間多有重疊之處，三者之間即有相似之處，也有不同之處。其中某一疾病不典型時，會造成診斷困難。三者之間相似之處有:(1)年齡偏大;(2)都屬于慢性髓系白血病;(3)肝脾可腫大;(4)血細胞增殖。不同之處:(1)原始細胞:aCML＞2%，CMML＜2%，CML≤2%;(2)幼稚粒細胞:aCML 10% ～20%，CMML≤10%，CML＞20%;(3)嗜堿粒細胞:aCML＜2%，CMML＜2%，CML≥2%;(4)單核細胞:aCML＞3%但≤10%，CMML＞10%，CML＜3%;(5)粒系病態造血:aCML明顯，CMML明顯，CML不明顯，加速期和急變期時可出現病態造血;(6)骨髓中紅系增生:aCML幼紅細胞少見，CMML幼紅細胞增生活躍，CML幼紅細胞少見;(7)Ph染色體和BCR-ABL融合基因:aCML陰性，CMML陰性，CML陽性。

ACML的發病機制目前尚不清楚，可能與酪氨酸激酶融合蛋白有關，根據文獻報道［2］，在對骨髓增殖性疾病動物模型的研究中發現了酪氨酸激酶融合蛋白，在骨髓增生異常綜合征(MDS)的研究中同樣發現多種融合基因與酪氨酸激酶激活有關，在骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病的部分患者中至少發現了包括PDGFβR和定位于染色體8p11的成膠原細胞生長因子受體1(FGFR1)在內的五種染色體的易位。這些異位結果同樣可激活酪氨酸蛋白激酶，從而抑制細胞的凋亡，使細胞的增殖與凋亡失去平衡，導致白血病的發生。

通過國內外學者研究表明aCML發病年齡大于CML，Onida等［2］觀察 aCML 年齡24～88歲，平均 66 歲，Hernandez等［3］觀察年齡為16～84歲，平均65歲，程洪波［4］觀察了18例aCML，年齡22～80歲，平均53歲，蔡靜清等［5］觀察了8例aCML，年齡35～74歲，本組病例中，年齡32～66歲，平均年齡48歲，略低于文獻報道。本組診斷的病例，臨床表現以輕度貧血或中度貧血為主，白細胞多增高，血小板減少或正常，融合基因陰性，骨髓形態學有病態造血而歸入aCML，aCML與 CML的不是同一種疾病，aCML和典型的CML屬于兩種獨立的疾病，其兩種疾病的定義是不同的，由于疾病的命名導致被誤認為是CML的不典型形態。由于aCML發病率較低，對其認識有限，需要進行更多的臨床和實驗室研究，aCML血液學變化多樣，診斷aCML時要結合臨床表現，相關實驗室檢查結果，骨髓象形態學特點等綜合分析，以提高aCML正確診斷率。

1 張之南，沈悌主編.血液病診斷及療效標準.第3版.北京:科學出版社，2007.163-165.

2 Onida F，Ball G，Kantarjian HM，et al.Characteristics and outcome of patients with Philadelphia chromosome negative，bcr/abl negative chronic myelogenous leukemia.American Cancer Society，2002，95:1673-1684.

3 Hernandez JM，del Canizo MC，Cuneo A，et al.Clinical，hematological and cytogenetic characteristics of atypical chronic myeloid leukemia.Ann Oncol，2000，11:441-444.

4 程洪波，陶英，劉薏芝，等.不典型慢性粒細胞性白血病18例臨床和細胞形態學分析.臨床誤診誤治，2008，21:43-44.

5 蔡靜清，謝守軍.不典型慢性粒細胞白血病8例的形態學及細胞遺傳學特征分析.中國誤診學雜志，2009，9:6009-6010.