微血管減壓術治療三叉神經痛37例臨床療效觀察

鄭虎林， 霍龍偉， 白 磊， 李 軍， 高建忠

(陜西省榆林市第一醫院神經外科， 陜西 榆林 719000)

微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)因其手術創傷小、且術后不易留下后遺癥，在應用過程當中能夠發現引起三叉神經痛的一些不常見病因(例如，通過影像學檢查不能及時及早發現的小腫瘤、蛛網膜增厚粘連等)，因此目前臨床上MVD作為三叉神經痛治療的首要選擇方法。將我院2009年5月至2011年8月收治的37例三叉神經痛患者作為研究對象，并對他們采取微血管減壓術即MVD治療，觀察其療效和預后反應。現將研究結果報告如下:

1 資料與方法

1.1 研究對象:本組男性患者16例，女性21例，年齡35－71歲，平均55歲。其中超過一半既往有三叉神經痛病史，病程0.5－8年，平均3.8年。經檢查診斷都符合下述幾種三叉神經痛的特征:①多表現為突發性的;②無明確的三叉神經系統陽性體征;③有扳機點;④疼痛發作僅受限于三叉神經的分布區域［1］。左側痛患者14例，右側痛患者21例，兩側痛患者2例。疼痛分布單第1支為主的9例、第2支7例、第3支9例，除單支外雙支疼痛如第1、2支8例，第2、3支3例，此外還有三支全痛1例。

1.2 手術方法:患者采用全身氣管插管麻醉后在乙狀竇后鎖孔處開口，手術取側臥位，患者頭部使用頭架固定頸部微微相同側偏。切口位置在乳突后方2cm左右處即耳后約6cm處開一長約5cm的切口，并將其鉆出一個直徑約3cm的骨窗，上以橫竇暴露為準，外以乙狀竇邊緣為準，這樣方能充分暴露。將硬腦膜呈Y形剪開后懸吊，使小腦橋腦池打開，手術者將小腦橋腦池中的腦脊液引流出使小腦半球下陷從而露出需要檢查的三叉神經。在此過程中操作者應實時在顯微鏡下檢測注意保護正常腦器官，同時慢慢查找并分離神經和病因血管，將其小心剝離附著的蛛網上，使三叉神經充分游離。壓迫的血管也同時被移開，對于靜脈血管壓迫三叉神經的用電凝切段血管。對于沒有直接壓迫血管的三叉神經痛，在剝離蛛網膜后行MVD，手術完成后將術野完全清洗干凈。嚴格止血，縫合［2］。

1.3 輔助檢查:所有患者均采用CT和MRI進行詳細影像學檢查，未曾發現腫瘤等引起繼發性三叉神經痛的病因。

2 結果

手術中直接找到原因血管的33例患者經過血管和神經剝離后疼痛消失，另有4例患者未發現壓迫血管，采取MCD后疼痛緩解。所以37例三叉神經痛患者的手術后疼痛緩解效果如下:疼痛完全消失者34例;疼痛部分緩解的2例，手術后無明顯改善的1例，此例在多次復查和理療后疼痛癥狀逐漸消失。5例在麻醉消失后疼痛即消失，29例在術后第2天疼痛消失，2例在術后疼痛部分緩解，另有1例疼痛愈久難消直至1月后復查方消失。

三叉神經痛經血管減壓術治療的所有對象在出院后均進行了長期隨訪，在此期間疼痛完全消失未復發的33例，占89.19%，疼痛顯著緩解3例后經長期理療疼痛逐漸消失，占8.10%。在并發癥方面，手術后出現輕度面癱的4例，腦脊漏3例，面部麻木1例。

3 討論

三叉神經痛是臨床上一種極為常見的面部疼痛，其病因和發病機制目前尚不明確，目前學界普遍認為其主要發病原因為:①局部異常血管壓迫;②三叉神經根部入腦干的脫髓鞘病變。目前三叉神經痛的治療方法主要有兩種:①保守藥物治療;②手術治療。手術治療為治療本病的最佳選擇，藥物治療由于療效不甚理想一般作為手術治療后的輔助治療手段。上世紀六十年代末期，詹奈特采取MVD治療三叉神經痛獲取成功后，MVD便開始大量應用在腦神經疾病如三叉神經痛等疾病的治療上。三叉神經MVD的關鍵是橋腦旁三叉神經敏感區的微血管減壓。選擇正確的體位是能否順利進行原發性三叉神經痛MVD的關鍵，通常選擇側臥位，保持頭部與地面呈平行狀態，讓面神經與聽神經處于較低的位置，這樣在手術時更利于三叉神經的解剖和暴露。骨窗的前界與下界要盡量靠近乙狀竇后緣和顱底水平。探查橋腦旁區，顯微鏡下銳性分離橋池蛛網膜，將腦脊液緩慢釋放，手術過程中一切牽拉應當小心以免過度導致小腦出血、小腦損傷等一系列的并發癥。近腦干側的三叉神經減壓是三叉神經痛MVD的重點部位，但是遠離腦干側神經的檢查也很重要，在近側探查無果的情況下最好也要仔細辨認這一側的血管，以避免漏診。注意手術中如需采用銳性分離神經與原因血管的時候，應在神經與血管之間墊置大小適中的Teflon棉，以達到減壓效果。

目前臨床上滌淪片和Teflon棉氈為常用兩種減壓墊付材料，減壓方法以充填隔開和圍套式為主。通過MVD治療原發性三叉神經痛后統計結果顯示其具有治愈率高，復發少，有效期長的特點。本試驗顯示MVD治療三叉神經痛的總有效率高達96.5%，比其他常用方法高3%－20%。本次觀察的所有病患三叉神經疼痛緩解總有效率為97.3%，與所查閱的相關文獻報道接近。Barker［3］報道了一份關于MVD術后的隨訪調查記錄顯示MVD術后患者10年里有高達70%的患者疼痛未復發，且無需服用藥物輔助治療，這說明MVD治療三叉神經痛療效顯著，復發率極低，通常三叉神經痛經過治療若十年內未復發則很少再復發。三叉神經痛復發的一個可能的重要原因就是產生了新的壓迫神經的責任血管。這個問題目前尚無很好的對策，只能在術中最大程度降低對腦組織的損傷，同時在顯微鏡下操作時盡量避免血管的損傷，這樣可以減少炎性反應的發生降低血管增生和機體局部循環障礙發生的概率，從而避免異常血管壓迫神經的情況再次出現引起復發［4］。總的來說，MVD手術治愈率高，療效持久不易復發，值得臨床推廣。

［1］ 楊治權，袁賢瑞，劉慶，等.微血管減壓術100例臨床研究［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2009，(3).

［2］ 簡志宏，袁賢瑞，劉仁忠，等.微血管減壓術治療面肌痙攣58例報告［J］.武漢大學學報(醫學版)，2009，(05).

［3］ Barker FG，Jannetta PJ，Bissonette DJ，et al.The long term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia［J］.N Eng Med，1996，334:1077.

［4］ Taha JM，Tew JM.Compression of surgical treatments for trigeminal neuralgia:reevaluation of radiofrequencyrhizogomy［J］.Neurosurgery，1996，38(5):865－868.