難取型骨科內固定取出術的護理配合

夏玲蓉 李競賽

夏玲蓉:女，本科，主管護師

骨科內固定取出術是很常見的手術，絕大部分都能方便、簡單、快捷的取出，但有部分在手術過程中遇到很多平常不曾出現的困難，通過認真思考和分析，應用現有器械均成功完成。本文選取我院2005年7月～2011年2月收治的難取型內固定取出術患者22 例，手術效果滿意。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者22 例，男16 例，女6 例。年齡25～67 歲，平均41 歲。按骨折分類為髕骨骨折1 例(內固定物為克氏針、鋼絲)，四肢長骨骨折12 例(內固定物為鋼板、螺釘、髓內針)，股骨頸骨折3 例(內固定物為股骨頸固定釘)，粗隆間骨折1 例(內固定物為DHS 鋼板)，踝部骨折1 例(內固定物為異形金屬接骨板)，脊柱骨折4 例(內固定物為椎弓根釘棒內固定系統)。內固定取出時間距內固定置入術為1.5～20年，平均3.4年。

1.2 手術方法 根據手術部位不同采取相應的麻醉方法，如上肢手術選取臂叢神經阻滯麻醉，脊柱、下肢手術采取腰麻-硬膜外阻滯聯合麻醉，少數病情需要采取氣管內插管全身麻醉。手術體位視骨折部位而定。麻醉后妥善安置體位，常規消毒手術部位，鋪無菌巾。

2 護理配合

2.1 術前配合

2.1.1 主班護士術前準備

2.1.1.1 術前1 d 接到手術通知單，根據其上注明的內固定類型準備相應取內固定物的專用器械，如各型螺絲刀、骨鑿、骨錘、刮匙、stryker 電動磨鉆及各型金剛鉆、西瓜鉆、大力剪、鋼絲、各型克氏針、電鉆電池充滿備用，未注明所需專用器械或注明但有疑問時應及時咨詢手術醫師，確定內固定物品牌、類型及所需器械，所準備的器械要齊全。如需非本院常規器械，應聯系品牌經銷商，外來器械經確認后送至供應室按常規流程徹底清洗后滅菌。查看高溫單包裝物品，如各種型號螺絲刀、老虎鉗、尖嘴鉗、鋼絲、鋼絲結扎鉗、大力鉗、斷釘取出器、環鋸、取頭器等，本院均采用紙塑包裝，高溫滅菌，有效期為6 個月，確保其處于備用狀態，以便螺絲滑絲、斷釘等難取情況時使用。

2.1.1.2 手術安排及所需用物通過院內網絡系統發至供應室，以便供應室及時供應手術所需的無菌物品。

2.1.1.3 手術用物班班交接，確保第2 d 手術器械齊全，手術順利進行。

2.1.2 巡回護士

2.1.2.1 翻閱病歷，了解患者的基本信息、實驗室檢查結果、患者實施內固定手術的時間、內固定物的種類，必要時與醫師溝通預計該手術的難易程度及特殊用物。

2.1.2.2 術前1 d 下午到病房進行訪視，向患者做自我介紹，增加其信任感、親切感;交待手術注意事項，如禁食禁飲等;詢問患者及家屬有關內固定的情況，盡可能多的獲取資料，以利于術前準備充分;態度嚴謹，切不可視取內固定為“小手術”而在患者、家屬面前不負責任地說大話，同時關心患者，安慰患者此次手術為恢復性手術，相對前次內固定術損傷較小，不用過分緊張，以緩解患者的心理壓力，指導患者主動配合麻醉和手術［1］。做好手術部位皮膚的清潔工作，檢查皮膚的完整性。

2.1.3 器械護士 溫習相關知識，掌握手術配合方法，與巡回護士交流患者的信息，做到心中有數。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士

2.2.1.1 麻醉后妥善安置體位，確保手術部位未被手術床底座或其他金屬物遮擋，方便用C 型臂X 線機做術中透視。盡量避免術中挪動患者，以防造成無菌巾污染、延誤手術時間、拖拽致患者舒適度降低甚至損傷患者皮膚等不良后果。

2.2.1.2 進行四肢手術的患者應協助醫師綁好氣壓止血帶，內襯以棉墊保護皮膚，壓力參照止血儀使用說明并根據患者年齡、肢體周徑、局部動脈收縮壓進行設定，并請術者確認，時間初次設置為60 min。正確使用止血儀可最大程度減少患者術中出血，使術野清晰、縮短手術時間，同時減少并發癥。術中需延長止血儀時間的患者，應根據醫師指示，最多可延長30 min，再需延長者要先加壓切口后放氣，再次充氣的時間至少間隔10～15 min［2］。巡回護士要嚴格按照此時間執行，并提醒術者。

2.2.1.3 患者內固定物牢固結合，按術者要求迅速提供斷釘取出器、大力鉗、骨錘、骨鑿、刮匙、電鉆等無菌物品，電池為未滅菌物品，裝電池尤其注意“無接觸式”，嚴格遵守無菌原則。精密打磨需用stryker 電磨鉆，巡回護士應提供臺上無菌物品后正確連接儀器，調節轉速，安置腳踏開關，防止貴重儀器的損傷。

2.2.1.4 需要C 型臂X 線機定位時，巡回護士應協助醫師透視，注意不能污染無菌物品和無菌區域。

2.2.1.5 嚴密觀察患者病情變化，保持輸液通暢，關心患者心理變化，運用寬松、活潑的談話方式誘導患者去除戒備心理，減輕恐懼和壓力。用輕松的方式解釋手術過程，進行適當鼓勵，能起到良好緩沖壓力的效果［3］。臺上手術人員之間交流時也應注意言辭、音量，如器械準備不全時勿大聲指責備物者，以免清醒患者誤解醫務人員引起不必要的糾紛或加重心理負擔。在使用止血儀的過程中，我們發現絕大部分清醒患者會引起受壓肢體不適，我們應向患者解釋，講明必要性，還可以握住患者的手給予鼓勵，指導其進行深呼吸，使其身心處于松弛狀態，將“人文關懷”理念運用到手術室優質護理服務中。同時報告麻醉醫師，靜脈輔助用藥，可有效減輕其不適，使患者能更好的配合手術［4］。

2.2.2 器械護士

2.2.2.1 準備所需無菌物品，并確保無菌、可用、齊全，可能需要的特殊用物也應一一檢查，做到備物齊全，這樣可減少巡回護士術中外出手術間的幾率，亦符合無菌層流手術室的管理理念。若有專用器械未到位，應及時與供應室聯系，確保手術順利進行。

2.2.2.2 上臺前看X 線片，大致了解患者的內固定物種類與自己所備之物是否相符。

2.2.2.3 協助醫師常規消毒、鋪巾。按手術步驟準確傳遞所需物品，用骨膜剝離子顯露鋼板螺釘后，將螺絲刀遞給醫師，螺絲刀型號應與醫師口頭確認后再使用，以免用錯螺絲刀導致螺釘滑絲，增加手術難度，延誤手術進程。

2.2.2.4 患者內固定物牢固結合，螺釘周圍均有骨痂形成。提供小號刮匙刮除螺釘尾部骨痂，骨鑿可選用較小號鋒利的峨眉鑿遞給術者，小心地鑿開周圍骨痂。術中發生螺釘滑絲，根據術者要求提供電鉆2 把以上及風鋼鉆，正確安裝風鋼鉆，試轉、確認為正轉、鉆頭安裝牢固、型號與術者共同確認后方可遞給術者使用，用于打磨已滑絲的螺釘頭，注意打磨時切口周圍組織用濕紗布保護，防止打磨的金屬碎屑進入切口。打磨掉螺釘頭后可用環鋸、斷釘取出器取出螺釘，若還不能取出按術者要求在電鉆上安裝細克氏針打通螺釘周圍骨皮質，使之松動后取出。使用stryker 電磨鉆做精密打磨時，器械護士應選擇適合的磨鉆頭并與術者確認，手柄線另一端遞予臺下連接儀器，遞予術者時放到“safe”檔，防止誤傷。

2.2.2.5 手術全程保持無菌。鋼板螺釘全部取出后與X 線片核查數目相符、常規C 型臂X 線機透視確定無遺漏后，清點，方可關閉切口。

2.3 術后配合

2.3.1 器械護士 將取出的內固定物交給巡回護士一起帶回病房。

2.3.2 巡回護士 查看患者皮膚情況，特別是電極板粘貼處及綁止血帶處。協助患者穿好病員服，攜帶病例、X 線片、取出的內固定物等安全護送患者回病房。

2.3.3 主班護士 第2 d 到病房進行術后隨訪。

3 結 果

本組22 例患者全部安全取出內固定物。手術時間為1.5～8 h，平均3.3 h。未發生皮膚、肌肉、神經損傷，電灼傷，止血帶休克等并發癥及副損傷。術后訪視，所有患者對手術室護理質量表示滿意。

4 討 論

4.1 難取型內固定取出的原因分析 (1)內固定物在體內時間過長，形成骨痂，與周圍組織緊密結合。(2)螺絲過緊，螺絲刀過舊，邊角不利，螺絲刀型號不適等原因導致滑絲。(3)術前已發生斷釘現象。(4)內固定型號過舊，產品已更新換代，未提前備齊匹配取出器械。(5)同一患者使用不同品牌內固定物，資料不全，僅憑X 線片難以判斷，取出內固定物的專用器械準備不全或不當。

4.2 經驗總結 難取型內固定取出術護理配合成功的關鍵在于取出器械的準備齊全及術中護理配合的準確及時，我們主要分3 個方面做到這點:(1)主班護士前1 d 的準備，看通知單，詢問手術醫師，聯系供應室或品牌經銷商準備器械。(2)巡回護士通過術前訪視、術中配合，全方面了解患者的身心情況，內固定物類型、備物，術中根據手術變化快速提供無菌器械是手術順利進行的保障。(3)器械護士熟悉骨科內固定材料及手術流程，臺上密切配合手術醫師，準確快速地傳遞器械，熟練掌握相關器械的使用和儀器設備的安裝，提高手術配合水平，加速手術進程。綜上所述，我們需要的是一個團體的配合，要做到班班交接，確保到位，以免延誤手術;術中配合需要巡回、器械護士共同努力，取出不順時要開動腦筋，甚至幫助術者想辦法利用其他替代器械，當然是建立在對器械、對內固定物熟悉的基礎上，才能與醫師默契配合，保證手術順利進行，同時始終以人為本、關心患者心理，才能全方面地提高手術室護理質量。

［1］丁祥華.人性化護理中實施術前訪視的體會［J］.中華護理雜志，2003，38(10):798.

［2］劉文瀘.全膝關節表面置換術全程應用止血帶的護理［J］.當代護士，2011，1:120-121.

［3］王小紅.難取型內固定取除術1 例的術中護理［J］.慢性病學雜志，2010，12(4):370-371.

［4］鄧行愛，鄭耀珍.給予人文關懷 深化整體護理［J］.中華護理雜志，2003，38(9):707-708.